Повреждение наблюдается в возрасте между 5 и 15 годами. Отделенный фрагмент кости включает в себя наружный мыщелок плеча, эпифиз, capitellum humeri и прилегающую часть trochlea humeri, а часто и метафизарную часть, находящуюся непосредственно над головкой, где прикрепляются наружные связки локтевого сустава и общие разгибатели; (рис. 223).
Рис. 223. Линия перелома при отделении эпифиза наружного мыщелка.
Рентгенограмма показывает только ядра оссификации большого отломка не полностью оссифицированного хряща. Этим может быть объяснена частота, с которой просматривается повреждение и неправильно истолковывается смещение. Тем не менее, если помнить нормальное положение и форму эпифиза головки, то легко распознаются две степени смещения. В первом случае мышечный апоневроз, лежащий над фрагментом, может быть не полностью разорван. Может быть боковое смещение мыщелка, но он не ротируется и его поврежденная поверхность остается более или менее сопоставленной с поверхностью его ложа. Обычно такие переломы хорошо срастаются, независимо от коррекции небольших боковых смещений.
Во втором варианте, когда апоневроз полностью разорван, общие разгибатели отрывают фрагмент и ротируют его кнаружи за пределы сустава так, что поверхность перелома направляется кнаружи, а суставная поверхность кнутри (рис. 224).
Рис. 224. Эпифиз вывернут из сустава натяжением разгибательных мышц.
В таких случаях ротационное смещение может быть более чем на 90° и фрагмент имеет почти перевернутое положение. При этом он ротирован вокруг не только горизонтальной, но и вертикальной оси так, что наружная часть эпифиза и метафизарный фрагмент лежат на внутренней стороне, а внутренняя часть эпифиза па наружной стороне (рис. 225, 226).
Рис. 225. Смещение эпифиза наружного мыщелка плеча. Фрагмент повернулся таким образом, что поверхность перелома обращена кнаружи. Фрагмент повернулся на 180° вокруг продольной оси (знак + означает точки, нормально соприкасающиеся).
Рис. 226. Тот же больной через 6 месяцев после оперативной репозиции и наложения кетгутовых швов на мягкие ткани. После точной репозиции срастание идет быстро и восстановление бывает полным.
В этом случае нет соприкосновения между поверхностями перелома и нет травматической гематомы. Пока не произведена репозиция, перелом срастись не может. Восстановление за счет фиброзного сращения недостаточно крепко, чтобы сопротивляться постоянному давлению луча. В результате смещение фрагментов мыщелка увеличивается, развивается деформация в виде cubitus valgus и угловое смещение может достичь до 40-50°.
Поздний паралич локтевого нерва иногда возникает через 10 лет во время напряженной работы или занятий спортом. При разгибании локтя локтевой нерв обычно находится в ослабленном положении, а при сгибании относительно напряжен и натянут. При наличии выраженного cubitus valgus деформация увеличивает длину прохождения нерва вокруг локтя с внутренней стороны сустава и тем самым вызывает его натяжение даже при разгибании, а при сгибании нерв оказывается перерастянутым. Сильные активные движения сгибания вызывают натяжение и трение нерва, вследствие чего развивается неврит с неполным, а иногда и полным параличом, требующим перемещения нерва кпереди. Этого осложнения можно избегнуть своевременной и точной репозицией непосредственно после повреждения.
Когда имеется боковое смещение без ротации, может быть проведена ручная репозиция надавливанием на фрагмент по направлению к ложу между руками хирурга. Даже если смещение ротационное, ручная репозиция в течение первых 2 дней после повреждения вовсе не безнадежна. Но если мягкие ткани окружают фрагмент, как петля пуговицу, то ручная репозиция невозможна. Приблизительно в 1/3 случаев такое препятствие отсутствует. Ассистент держит конечность за кисть, а другой рукой за внутреннюю сторону локтя и слегка открывает сустав с наружной стороны, создавая таким образом легкий cubitus varus. Хирург кладет оба больших пальца под фрагмент и перемещает его кверху и кнутри, вталкивая в сустав. Локоть постепенно сгибают, после этого оба мыщелка плеча тесно сжимают с боков, т. е. фрагмент крепко вдвигают в его ложе. После хорошей репозиции вправление оказывается устойчивым. Локоть иммобилизуют легкой гипсовой лонгетой в положении сгибания, накладывают повязку с воротником и манжетой. Тенденции к смещению не наблюдается.
Если после репозиции рентгенограмма показывает неудовлетворительное стояние отломков, необходимо безотлагательно оперировать. Фрагмент обнажают минимальным разделением тканей, причем не следует отделять мышцы и связки, так как через них обеспечивается кровоснабжение и разделение этих тканей может вызвать некроз кости и тугоподвижность сустава. Свободные мелкие отломки кости, кровяные сгустки, обрывки суставных тканей, заполняющие ложе перелома, удаляют. Мышцы, прикрепляющиеся у мыщелка, оттягивают инструментом, фрагмент отталкивают кпереди и ротируют в правильное положение. Нет необходимости во внутренней фиксации гвоздями, винтами или втулкой. Остающиеся прикрепления мышц и апоневроза позволяют ограничиться фиксацией - наложением кетгутового шва. Даже в случаях, когда ткани оторваны от проксимального фрагмента, можно наложить кетгутовый шов через отверстия, просверленные в кости.
Хотя по прошествии нескольких недель оперативная репозиция становится значительно сложнее, можно произвести репозицию отломков даже через 1-2 года после повреждения, что предпочтительнее удаления фрагмента. Эта операция (и то не всегда) дает лишь очень незначительный эффект в смысле увеличения объема движений или устойчивости сустава. Поверхности перелома очищают и освежают, фрагмент фиксируют кетгутовым швом через просверленное отверстие. Для большей фиксации пользуются костной пластинкой в виде вставленной втулки, которая пропускается через фрагмент и фиксирует отломок к диафизу плеча.
Через несколько лет после перелома, когда образуются вторичная контрактура мягких тканей и вывих мыщелкового фрагмента, оперативная репозиция невозможна. Эксцизия смещенного мыщелка не показана, так как он увеличивает устойчивость сустава. Угловое искривление может быть исправлено остеотомией, но обычно до наступления паралича локтевого нерва больной не считает имеющуюся деформацию достаточным основанием для оперативного вмешательства; это осложнение может быть ликвидировано операцией перемещения нерва на переднюю поверхности области локтевого сустава.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|