Межмыщелковые переломы плеча встречаются чаще у взрослых и происходят в результате прямого падения на локоть. При этом локтевой отросток вклинивается между двумя мыщелками, которые отделяются один от другого, слегка ротируются и смещаются кпереди (рис. 219).
Рис. 219. Межмыщелковый Т-образный перелом вызывается вклинением olecranon между мыщелками, которые при этом поворачиваются латерально и смещаются вперед.
Часто имеет место раздробление суставной поверхности со смещением и вдавлением небольших фрагментов.
Ни одно из повреждений суставов не представляет таких трудностей для лечения, как данное. Бывает невозможно достичь хороших результатов ручной репозицией или вытяжением. Оперативная репозиция очень трудна, так как требует отделения трехглавой мышцы от суставной капсулы. Редко имеется естественная устойчивость репонированного фрагмента, и репозиция должна поддерживаться винтами или пластинками. Сращения трехглавой мышцы, контрактура суставной капсулы, аваскулярный некроз свободных фрагментов и реакция раздражения от применения металлических инородных тел вызывают образование крепких сращений и постоянную туго-подвижность сустава. Несмотря на хорошую анатомическую репозицию, окончательный размер движений обычно менее удовлетворителен, чем после ручной репозиции, даже в случаях, когда последняя не дает точного сопоставления отломков. Оперативная репозиция и внутренняя фиксация не оправдываются достигаемыми результатами.
Представляются две возможности:
Перелом представляет собой результат повреждения на почве сгибания со смещением кпереди сустава, поэтому не следует производить иммобилизацию в положении сгибания. Даже положение сгибания под прямым углом не вполне безопасно, и требуются специальные меры, чтобы предупредить смещение фрагментов кпереди.
Оригинальный метод Томаса состоит в том, что после репозиции перелома кисть на повязке с воротником и манжетой подвешивают к шее в положении сгибания под прямым углом. Вытяжение постоянно поддерживается за счет собственной тяжести конечности. Этот простой способ дает лучшие результаты, чем оперативная репозиция, но имеющаяся у нижнего фрагмента тенденция к смещению кпереди обнаруживается по частоте постоянного ограничения разгибания по крайней мере на 30-40°. Лучшие результаты наблюдаются при иммобилизации в положении разгибания. Вытяжение накладывают повязкой в виде петли на переднюю поверхность верхней части предплечья сразу же ниже суставной складки локтя. Вытяжение проводят в течение 5 минут по такой оси, чтобы фрагменты оттягивались книзу и кзади. При этом хирург, нажимая руками сбоку, приближает мыщелки один к другому. Затем накладывают гипсовую лонгету от плечевого до лучезапястного сустава, а после затвердения повязки вытяжение за петлю снимают. Кисть подвешивают к шее с помощью повязки с воротником и манжетой.
В ряде случаев плечевой сустав оказывается контуженным при падении, травме или ранении, и для предупреждения тугоподвижности сустава необходимы активные упражнения (рис. 220).
Рис. 220. Межмыщелковый перелом до и после ручной репозиции и иммобилизации при полном разгибании локтевого сустава (1). Восстановлена почти нормальная функция с разгибанием до 180° и сгибанием до 45° (2).
Внутренняя фиксация раздробленных мыщелков плеча пластинками или несколькими винтами является плохим методом лечения. Такая операция нарушает кровоснабжение отделенного фрагмента и вызывает образование сращений и тугоподвижность сустава. Evans описал целую серию удачных операций, когда небольшим разрезом с наружной, а чаще с внутренней стороны он фиксировал фрагменты одним поперечно проведенным винтом, так что раздробленный перелом нижнего конца плеча превращался в простой надмыщелковый перелом, который легко репонировался ручной репозицией. Такой метод является компромиссом между опасным оперативным вмешательством и трудной ручной репозицией.
Предлагалось наложение скелетного вытяжения через локтевой отросток или клеммой за мыщелки. Однако этими способами достигается не лучшая репозиция, чем при ручном методе.
Использование скелетного вытяжения вызывает серьезные возражения, самое главное из которых - увеличение тугоподвижности сустава.
У молодых больных рекомендуется произвести возможно лучшую репозицию и отложить решение вопроса об артропластике. Даже при значительном раздроблении со смещением отломков следует добиться возможно лучшего их сопоставления. Иногда достигается вполне удовлетворительная функция. К тому же, если остаются болезненность и тугоподвижность сустава, то поздняя операция артропластики дает лучшие результаты, чем ранняя. После удаления фрагментов сустав становится нефункционирующим, и в этих случаях вначале более показаны консервативные методы лечения. Только через несколько месяцев следует принимать соответствующее решение.
При отсутствии хорошей репозиции показана операция. Костные фрагменты обнажают с минимальным отделением от них мышечных прикреплений и связок, так как через них идет кровоснабжение отломков. Несоблюдение этих предосторожностей вызовет некроз отломков и тугоподвижность сустава. Отломки устанавливают в правильное анатомическое соотношение. Нет надобности во внутренней фиксации винтами и пластинами. Остающиеся прикрепления мышц, апоневроза обеспечивают достаточную фиксацию при дополнительном скреплении простым кетгутовым швом.
В целях восстановления устойчивости сустава необходимо наложить гипсовую повязку в положении сгибания на 4 недели и затем повязку с воротником и манжетой. При этом манжету постепенно опускают таким образом, что сгибание и разгибание постепенно увеличиваются без допущения неправильных боковых движений. При достаточном восстановлении мышечной активности косынку снимают. Осторожным послеоперационным лечением можно добиться хорошей устойчивости сустава.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|