НАДМЫЩЕЛКОВЫЙ ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА

Три вида переломов

Надмыщелковые переломы плеча являются наиболее распространенными переломами у детей и подростков и редко встречаются после 20 лет. Линия перелома обычно бывает косая, направляясь от передней поверхности кости вверх и назад, а нижний отломанный фрагмент кости смещается кзади (рис. 213).

Рис. 213. При надмыщелковом переломе малый фрагмент обычно смещен назад; после вытяжения это смещение устраняется сгибанием локтевого сустава.

Во время натяжения и сгибания локтя происходит репозиция смещенного отломка. В связи с косым направлением перелома репозиция остается устойчивой.

Реже встречаются надмыщелковые переломы плеча, при которых линия перелома идет в обратном направлении. При этих переломах дистальный отломок смещается кпереди и его смещение увеличивается при сгибании локтевого сустава (рис. 214).

Рис. 214. Иногда происходит смещение вперед нижнего фрагмента. После вытяжения сустав следует разогнуть.

Отсюда ясно, что было бы ошибкой все надмыщелковые переломы лечить в положении сгибания. Это положение локтевого сустава показано при обычных надмыщелковых переломах плеча со смещением периферического отломка кзади, но при противоположных видах переломов при смещениях периферического отломка кпереди локтевой сустав должен быть фиксирован в положении разгибания.

Важность точной репозиции

Разгибание локтя ограничивается блокированием локтевого отростка в суставной впадине плеча. Если нижний конец плеча, в котором на задней поверхности находится локтевая ямка для суставного отростка, наклоняется вперед на 30°, то прежде чем восстанавливается нормальное разгибание сустава, происходит блокада сустава на 30°. Таким образом, угловое искривление плечевой кости, вследствие отклонения кпереди нижнего фрагмента, соответствует степени ограничения разгибания. К тому же, если наступает срастание перелома и остается боковое смещение периферического фрагмента, то предплечье вместе с фрагментом смещается кнаружи и образуется соответствующая степень cubitus valgus или cubitus varus. Лишь в очень раннем возрасте эта угловая деформация исправляется с ростом кости. Абсорбция костных разрастаний может сделать смещение менее заметным на рентгенограмме, но ограничение сгибания и разгибания вследствие углового искривления у взрослых остается. Все надмыщелковые переломы следует репонировать очень точно. Небольшое боковое смещение не имеет существенного значения, но не должно остаться даже намека на угловое смещение кпереди, кзади или вбок.

Ручная репозиция

Обычно значительный отек сустава затрудняет исследование костных контуров и в этих условиях добиться точной репозиции в первый раз не всегда возможно. Приходится производить повторную, а в наиболее трудных случаях и многократную репозицию. Но и в этих случаях все же можно обойтись без скелетного вытяжения или оперативной репозиции, которые часто влекут за собой контрактуру суставной капсулы и тугоподвижность сустава. Репозицию осуществляют под общим наркозом. Передвижной рентгеновский аппарат позволяет под рентгенологическим контролем произвести несколько манипуляций анестезированному больному.

Наиболее важным моментом ручной репозиции является вытяжение по продольной оси конечности. Не следует производить форсированные сгибания в локтевом суставе без натяжения, потому что они не дают возможности произвести репозицию и могут вызвать повреждение сосудов и нервов.

Одной рукой хирург захватывает область лучезапястного сустава больного и производит непрерывное вытяжение. Большой палец другой руки помещают на переднюю поверхность проксимального фрагмента, а остальные пальцы позади дистального фрагмента. При вытяжении малый фрагмент плеча отталкивают кпереди и локтевой сустав сгибают до угла 45° (рис. 215).

Рис. 215. Репозиция надмыщелкового перелома плеча вытяжением за предплечье и сгибанием локтевого сустава примерно до угла 45° (1). Затем непосредственным надавливанием (2), которое продолжают во время наложения задней гипсовой лонгеты, корригируют латеральное смещение (3).

Репозиция бокового смещения

При репозиции бокового смещения (рис. 216) ассистент охватывает кисть и лучезапястный сустав и удерживает локоть в положении сгибания.

Рис. 216. Надмыщелковый перелом с задним и наружным смещением (1). Вид до и после ручной репозиции и иммобилизации. Обратить внимание на костеобразование под надкостницей, которая была отделена на наружной стороне диафиза (2).

Хирург производит прямое давление одной рукой со стороны нижнего фрагмента, а другой - с противоположной стороны на смещенный отломок.

Наложение гипсовой лонгеты

Если на рентгенограмме видно, что смещение не полностью корригировано, то производят дальнейшее боковое или передне-заднее давление до получения точной репозиции. Восстановление кровообращения, проверяют по наличию пульса и капиллярному наполнению при сдавливании мякоти пальцев. Если отек так резок, что сгибание под углом даже 30° сдавливает сосуды впереди сустава, то степень сгибания уменьшают и, если требуется, иммобилизуют конечность под прямым углом. Для предупреждения бокового смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету достаточной глубины. Область лучезапястного сустава поддерживают при помощи повязки с воротником и манжетой.

Последующее лечение

При значительном отеке локтевого сустава в момент репозиции необходимо через 1 неделю сделать контрольный снимок. При уменьшении отека увеличивают сгибание до оптимального положения под углом 45° и накладывают новую гипсовую повязку. Никогда не следует производить сгибание под таким острым углом, чтобы кисть находилась в соприкосновении с плечом, ибо при этом нарушается кровообращение конечности.

Активные упражнения

пальцев и плечевого сустава назначают сразу. Повязка с воротником и манжетой не мешает больному производить отведение в плечевом суставе. Польза таких упражнений, особенно у пожилых субъектов, является еще одним основанием для применения гипсовой лонгеты. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и конечность подвешивают на обычной косынке еще на 1 неделю. Через определенные промежутки времени косынку снимают и проводят упражнения локтевого сустава. Совершенно противопоказаны массаж и пассивные упражнения суставов.

Осложнения.

Первичными осложнениями, встречающимися при надмыщелковых переломах плеча, являются фолькманновская ишемическая контрактура вследствие контузии плечевой артерии и первичное повреждение локтевого, срединного и плечевого нервов. Вторичные повреждения сосудов могут произойти вследствие форсированного сгибания локтя и применения тугой гипсовой повязки. Пассивные растяжения сустава могут вызвать постоянную тугоподвижность его, оссифицирующий миозит и вторичные повреждения нервов.

Прогноз

при надмыщелковых переломах хороший. Даже при значительном смещении и большом отеке сустава обычно можно добиться достаточного восстановления движений локтя. Основным моментом лечения является полная репозиция без применения скелетного вытяжения и оперативного вмешательства. Критерием служит восстановление движений в нормальные сроки, даже если для достижения окончательного результата потребуется несколько месяцев. Необходимо избегать пассивных растяжений и массажа, способствующих образованию сращений.

Неправильное сращение надмыщелковых переломов

При надмыщелковых переломах со смещением 2-3-недельной давности можно сделать попытку ручной репозиции. Она может и не дать вполне точного сопоставления отломков, но важно восстановить их ось (рис. 217).

Рис. 217. При свежих надмыщелковых переломах плеча всегда важно устранить смещение под углом, которое может вызвать постоянные cubitus valgus, cubitus varus или ограничение движений сгибания и разгибания. При боковом смещении фрагментов без образования угла в процессе срастания костей произойдет выпрямление. При данном тяжелом надмыщелковом переломе (1) репозиция была не вполне точной, но остаточное смещение не было угловым (2). Поскольку имелось обширное повреждение мягких тканей и сосудов, решено было оставить это смещение неисправленным п расчете на то, что со временем кости срастутся правильно. Рентгенограммы, сделанные через 3 месяца (3) и через полтора года после травмы (4), показывают как хорошо восстановилась форма кости. Это было возможно потому, что нарушение сопоставления фрагментов, вызванное их смещением, не было осложнено искривлением под углом.

Дистальный фрагмент срастается при некотором смещении кзади и в сторону от диафиза плеча, если при сопоставлении ось его совпадает с плечевой костью. В этих случаях деформация не будет выражена и возможно восстановление полного объема движений. У детей по мере роста выступающий конец проксимального фрагмента постепенно абсорбируется.

Оперативная репозиция или поздняя остеотомия

При переломах более чем 3-недельной давности возможны две линии поведения:

  1. немедленная оперативная репозиция;
  2. поздняя остеотомия.

При оперативной репозиции обнажают место перелома, удаляют мозоль и производят открытую репозицию. Такая операция нередко является трудной и связана с необходимостью разделения обширных сращений, что вызывает дальнейшее образование спаек, контрактуру суставной капсулы, оссификацию поднадкостничной гематомы. Хорошего восстановления объема движений достичь обычно не удается. Другой выход - дать перелому срастись в смещенном положении и через несколько месяцев, когда восстановится больший объем движений, произвести надмыщелковую остеотомию для исправления углового искривления или для восстановления сгибания и разгибания, которые были утрачены вследствие смещения периферического фрагмента кзади или кпереди.

Поздняя остеотомия является несложной операцией, не связанной с необходимостью широкого разделения тканей вокруг сустава, и потому не влечет за собой контрактуры суставной капсулы и околосуставной оссификации.

Остеотомия по поводу cubitus valgus

При восстановлении нормальных движений остеотомию проводят лишь для исправления положения cubitus valgus и cubitus varus. После операции конечность иммобилизуют в разгибании. При таком положении нетрудно определить угол искривления и исправить его. Если локоть находится в положении сгибания, то степень смещения малого нижнего отломка определить трудно и также трудно репонировать его, особенно в связи с тем, что этот фрагмент имеет склонность перемещаться кзади к своему первоначальному положению.

Иммобилизация сустава в положении сгибания не мешает дальнейшему восстановлению движений.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >