Переломы локтевого отростка, как и переломы надколенника, происходят при форсированном сгибании и сопротивлении сильной мышцы. Локтевой отросток оттягивается трехглавой мышцей.
Лечение преследует двоякую цель:
Некоторые хирурги, боясь вызвать тугоподвижность сустава, отказываются иммобилизовать локтевой сустав и удовлетворяются фиброзным сращением. Такое лечение сохраняет движения сгибания, и на первый взгляд может показаться, что движения разгибания также удовлетворительны, поскольку при расслаблении сгибателей конечность разгибается под собственной тяжестью. Но потеря силы конечностью проявляется невозможностью разогнуть локоть, преодолевая силу тяжести, например протягивая руку к полке или удерживая ее в воздухе в вытянутом положении, а также производить отталкивающие движения против сопротивления.
Для того чтобы восстановить активное разгибание, необходимо восстановить прикрепление трехглавой мышцы к диафизу локтевой кости без удлинения его сухожилия. Этого можно достигнуть двумя путями:
Срастание кости требует ручной или оперативной репозиции и иммобилизации сустава на 5-6 недель. Несмотря на трудности, которые могут встретиться при полном восстановлении движений, этот метод является методом выбора для молодых субъектов, особенно когда перелом низкий и фрагмент локтевого отростка включает 1/3 или даже 1/2 суставной поверхности.
Удаление фрагмента и тесное сближение трехглавой мышцы с костью оперативным путем являются методом выбора у пожилых людей, в особенности при высоком переломе и малом фрагменте локтевого отростка.
Сокращения трехглавой мышцы после перелома локтевого отростка ограничены, и оторванный фрагмент может быть заперт в локтевой впадине. Он не оттягивается дальше чем в положение, которое он занимает при полном разгибании локтя. Кроме того, он редко отклоняется в сторону и не всегда покрывается фиброзной тканью.
Очень часто поэтому перелом локтевого отростка может быть вполне удовлетворительно репонирован при полном разгибании локтя крепким надавливанием фрагмента вперед и вниз по направлению к месту повреждения.
Смещение локтевого эпифиза репонируют ручной репозицией и накладыванием гипсовой лонгеты от плечевого до лучезапястного сустава. Круговыми бинтами поверх фетровой прокладки под выступом локтя поддерживают давление на смещенный фрагмент, затем немедленно производят рентгенографию. Консервативное лечение показано только в случае, если достигнуто точное сопоставление отломков. Наличие щели в 0,5 см указывает на интерпозицию капсулы или надкостницы между фрагментами, что требует оперативного вмешательства. После достижения точного сопоставления назначают иммобилизацию на 5 недель, в течение которых производят активные упражнения пальцев и плечевого сустава. Конечность укрепляют в приподнятом положении для предупреждения образования отека пальцев и кисти. Через 5 недель по клиническим признакам проверяют срастание. При прочном срастании назначают движения локтевого сустава. Но в течение нескольких месяцев, пока под влиянием активных упражнений не закончится процесс восстановления, необходимо воздерживаться от пассивных растяжений или форсированных разрывов сращений. После этого допустимы осторожные и легкие манипуляции. Конечность подвешивается на повязке с воротником и манжетой на 10 дней. По истечении этого времени снова назначают активные упражнения. В некоторых случаях может быть проведен вторично сеанс манипуляций, но не раньше 6-9 недель после первого. Как правило, объем восстановленных движений незначительно отличается от нормального, но может пройти 6-12 месяцев, прежде чем будут достигнуты окончательные результаты сгибания и разгибания локтевого сустава (рис. 210).
Рис. 210. Перелом отростка локтевой кости - olecranon (1). Лечение: ручная репозиция и иммобилизация конечности в положении полного разгибания. Прочное срастание перелома и восстановление нормального объема движений (2).
Если ручной репозицией не удается достигнуть точного сопоставления отломков, то прибегают к оперативной репозиции и фиксации кетгутом. При операции не следует употреблять проволоку, винты и другие раздражающие и неабсорбируемые инородные тела. В дистальном фрагменте просверливают поперечный ход, поверхность перелома очищают и перелом репонируют. Во время оперативного вмешательства репонированные отломки удерживают в правильном положении фиксацией с каждой стороны перелома зажимом, захватывающим кортикальный слой фрагмента. Накладывают кетгутовый (№ 5) шов изогнутой иглой через ход, проделанный в дистальном отломке и вокруг проксимального отломка, погруженного в прикрепление трехглавой мышцы. Шов перекрещивают на задней поверхности таким образом, что после связывания концов получается сопоставление отломков; такое связывание предупреждает боковое смещение (рис. 211).
Рис. 211. Оперативная репозиция п сшивание перелома отростка локтевой кости. Благодаря перекрещиванию швов над фрагментами последние крепко прижимаются друг к другу при сгибании локтевого сустава. Можно также наложить простой шов квадратами (см. схему в правом нижнем углу).
При наложении такого шва фрагменты при разгибании локтевого сустава остаются крепко соединенными друг с другом. При низком переломе и большой величине проксимального отломка лучше просверлить по два отверстия в каждом фрагменте. Кроме того, можно наложить второй шов, проходящий прямо через область перелома от одного отверстия к другому и не перекрещивающийся над поверхностью кости. До зашивания раны локоть осторожно сгибают до прямого угла для проверки правильности наложения швов и репозиции. Локтевой сустав иммобилизуют под прямым углом в гипсовой лонгете на 5 недель. Последующее лечение такое же, как и после ручной репозиции.
При высоких переломах и небольших размерах отломков или при раздробленных переломах у пожилых субъектов, когда легко развивается тугоподвижность сустава, могут быть показаны удаление фрагмента и восстановление целости сухожилия трехглавой мышцы (рис. 212).
Рис. 212. Раздробленный перелом отростка локтевой кости (olecranon) до п после операции, заключавшейся в иссечении фрагментов и восстановлении целости трехглавой мышцы.
Основным моментом операции является не удаление фрагмента, а восстановление сухожилия. Фрагмент отделяют аккуратным разрезом. Фиксацию производят крепким матрацным кетгутовым швом, проходящим через трехглавую мышцу и отверстия, просверленные в локтевой кости. Концы кетгутового шва завязывают. Накладывают добавочные швы на сухожилие мышц и фасций с каждой стороны локтевого отростка. Некоторые хирурги предпочитают накладывать фасциальный шов. Вырезают полоску широкой фасции бедра, которую пропускают через трехглавую мышцу над местом ее прикрепления и через ходы, просверленные в верхней части диафиза локтевой кости. Можно также приготовить шов из самого сухожилия трехглавой мышцы. Вырезают две полоски длиной 7,5 см и шириной несколько более 0,5 см с каждой стороны, оставляя их прикрепленными в нижнем конце, отворачивают книзу и проводят через ходы, просверленные в диафизе локтевой части, пришивая одну к другой. При крепком сшивании нет необходимости иммобилизовать локтевой сустав более чем на 10 дней. Движения в этих случаях восстанавливаются легко и быстро.
Много лет Albec говорил о том, что функция трехглавой мышцы не может быть восстановлена без участия рычага локтевого отростка, и удаление его при переломе подвергалось критике. Практика показала, что эти возражения были беспочвенны: нормальная активная сила разгибания конечности восстанавливалась при условии надежного прикрепления мышцы к локтевой кости. В таких случаях удаление широкого фрагмента локтевого отростка при переломе опасно лишь тем, что предрасполагает к рецидиву переднего вывиха.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|