ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы головки луча не являются легким повреждением, как может показаться сначала. Прежде полагали, что трещина кости или отлом маргинального фрагмента не имеет большого значения, как перелом, появившийся в результате небольшой травмы. Часто было трудно объяснить длительную потерю трудоспособности и значительное ограничение движений сгибания и разгибания. Объяснение мы находим в том, что такие переломы в действительности не представляют собой результат легкой травмы, а происходят вследствие падения на вытянутую руку с вклинением и вдавлением головки луча в плечевую кость. При суставе, находящемся в положении полного сгибания и пронации лучевой кости, передний боковой сектор головки с большой силой ударяется о переднюю стенку суставной головки плеча. Травма не ограничивается головкой лучевой кости; поражается также суставная поверхность capitellum humeri, которая травмируется и часто разламывается. Даже и тех случаях, когда рентгенологически нет указаний на подобное повреждение во время операции, можно наблюдать травму хряща. Поскольку две противолежащие поверхности (луча и плечевой кости) повреждены, имеют неправильную форму, частота ограничения сгибания и разгибания становится вполне понятной. Кроме того, повреждения головки иногда значительно тяжелее, чем показывает рентгенологическая картина. Необходимо тщательное рентгенологическое исследование. Желательно обычные снимки, снятые в передне-заднем и боковом направлениях, дополнять снимками в положении пронации и супинации и передне-задним снимком сустава в положении сгибания. Тогда становится видно, что, кроме отделения одного участка кости, который может быть вдавленным или отклоненным, часто имеется вклинение центрального фрагмента. Иногда совершенно ясно, что в момент вклинения предплечье находилось в положении cubitus varus. Из-за растяжения и повреждения внутренней связки сустава край capitellum humeri вклинивается в головку луча, как тупое долото, расщепляя ее. При этом происходит отщепление одного фрагмента с наружной стороны и вдавле-ние центрального фрагмента с внутренней стороны с образованием кратера, точно воспроизводящего вдавленный угол (рис. 206).

Рис. 206. На первый взгляд рентгенограммы показывают простой маргинальный перелом головки луча с минимальным смещением (1). Внимательный врач заметит дефект в наружной части головки и задаст себе вопрос, где может находиться отделившийся фрагмент (2). Когда на операции головка луча была удалена (2), стало ясно, что сустав повреж-деп гораздо серьезнее, чем можно было думать, судя по рентгенограммам: отделившийся фрагмент (3, 4) вклинился между фрагментами головки луча (этот фрагмент, состоящий в основном из хряща, имеет белый цвет).

Механизм и результаты повреждения могут быть целиком сравнены с раздробленным переломом бугров большеберцовой кости, который имеет место вследствие вдавления наружного латерального края в бедренные мыщелки.

Клинические виды переломов

Повреждение легко диагностируется по чувствительности, которая точно локализуется в области головки плеча, выпоту в сустав, ограничению разгибания и болям при попытке радиоульнарных движений. Следует различать три группы переломов:

  1. переломы-трещины без смещения;
  2. маргинальные переломы со смещением фрагмента кости и
  3. раздробленный перелом головки луча.

Перелом-трещина

Повреждение является поднадкостничной трещиной, отделяющей один сектор кости от одного из наружных квадрантов плечевой головки. Конечность с согнутым локтевым суставом подвешивают на косынке на 3 недели. Назначаются упражнения пальцев каждый час и несколько раз в день снимают косынку для осторожных движений плечевого и локтевого суставов. Противопоказаны массаж и растяжение сустава. Полное восстановление движений наблюдается обычно через 2 месяца, но иногда проходит несколько месяцев, прежде чем становится возможным полное разгибание сустава. Последние 5-10° разгибания иногда могут не восстановиться.

Маргинальный перелом со смещением

Сектор кости, состоящий из одного или двух наружных квадрантов головки луча, отделяется, вдавливаясь, вклиниваясь или смещаясь в сторону. При простом вдавлении книзу от суставной линии применяют строго консервативное-лечение, описанное по поводу переломов-трещин. Еслиже происходит смещение с нарушением гладкости суставной поверхности или фрагмент отделяется от основной кости и последующая оссификация гематомы вызывает неправильности и шероховатости суставной поверхности, ранняя эксцизия головки луча может быть рекомендована для восстановления сгибания и разгибания. Такие переломы редко нарушают радиоульнарные движения, так как смещенный отломок является наружной частью головки луча, не входящей в состав луче-локтевого сочленения, и не участвует в движениях ни супинации, ни пронации.

Раздробленные переломы головки луча

При таком повреждении несколько фрагментов отделяются друг от друга, смещаются, некоторые переворачиваются. Одни осколки производят прободение капсулы, а другие лежат в углублениях сустава.

Если не удалить всю головку, то капсула срастается с костью и поверхность сустава становится настолько неправильной, что движения сгибания и разгибания резко нарушаются. Должно произойти также ограничение супинации и пронации вследствие вовлечения в процесс луче-локтевого сочленения.

Удаление головки лучевой кости.

Оптимальное время для операции

Хирург должен сразу принять решение относительно целесообразности и срока операции. Он не имеет права надолго откладывать этот вопрос и удалять головку тогда, когда уже образовалась значительная тугоподвижность. Поздно произведенная операция ухудшает прогноз в отношении разгибания. Оперировать надо через 7-10 дней после повреждения.

Профилактика послеоперационной оссификации

Некоторые авторы указывали, что не рекомендуется производить операцию ранее 3-4 недель, так как более раннее вмешательство сопровождается оссификацией гематомы. Но при хорошо выполненной технически операции такое осложнение не наблюдается. Разрез должен быть коротким, идти прямо к головке луча. Обращаться с тканями следует бережно; это уменьшает и локализует операционную гематому. Если разрез сделан точно над головкой луча, позади общих разгибателей, то операционное поле остается бескровным. До удаления отломанных фрагментов или отделения шейки лучевой кости вниз отворачивают манжетку из надкостницы от уровня суставного края к верхнему краю кольцевидной связки. После этого шейку кости четким ударом остеотома отделяют, все свободные фрагменты удаляют и острые края закругляют, причем каждая часть луча почти последовательно открывается благодаря пронации и супинации предплечья. Образованная из надкостницы манжетка полностью покрывает обнаженную поверхность кровоточащей кости, что предупреждает образование послеоперационной гематомы и оссификации.

Удаление свободных фрагментов или всей головки луча

В течение нескольких лет при маргинальных переломах или переломах части головки автор практиковал удаление отделенного фрагмента. Анализ 40 операций показывает, что после такой операции результаты менее удовлетворительны, чем после радикального тотального удаления головки. У некоторых больных результаты были прекрасными, но у других оставалось ограничение разгибания на 30-40°. Последнее было обусловлено тем, что в 2/з случаев, когда головка луча оставалась целой, имелись изменения в суставе. У взрослых головку луча следует удалять целиком. При хорошей оперативной технике на ранней стадии, не применяя массаж и растяжение, можно рассчитывать на полное восстановление движений или ограничение разгибания не более чем на 10-20°.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >