Спиральные переломы диафиза плеча происходят вследствие ротационных, а косые и горизонтальные - вследствие угловых натяжений. Раздробленные переломы являются результатом прямого раздавливающего действия. При повреждении плеча наблюдается нахождение отломков друг на друга, как при переломах диафиза бедра, большеберцовой кости, ибо мышцы верхней конечности относительно короче и слабее, их сокращения ограничиваются тяжестью конечности. Тем не менее мышечная тяга, не встречающая сопротивления, может вызвать некоторые виды типичных смещений.
При переломе под шейкой плеча проксимальный фрагмент отводится тягой надостной мышцы так же, как и при невклиненных переломах шейки плеча. При переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы эта сильная мышца приводит верхний конец и тянет его кнутри и кпереди. Если перелом находится еще более низко, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, то снова обнаруживается тенденция к отведению проксимального фрагмента.
Такие смещения легко исправляются, и хорошее сопоставление может быть достигнуто простыми методами. В постоянном вытяжении необходимости нет, так как легко можно получить перерастяжение и замедленное срастание перелома. Очень точное сопоставление не требуется. Небольшое боковое смещение не имеет существенного значения ни с косметической, ни с функциональной точки зрения.
Спиральные переломы диафиза плеча срастаются быстро и легко. Условия настолько благоприятствуют срастанию, что через 5-6 недель, несмотря на недостаточную иммобилизацию, клинически отмечаются показатели срастания. Требуется только применить желобоватую шинку или повязку с воротником и манжетой, или же длинную гипсовую лонгету, идущую из подмышечной впадины вниз по внутренней стороне плеча вокруг локтевого сустава с переходом на наружную сторону плеча. Лонгету крепко прибинтовывают в указанном положении и конечность подвешивают на косынке.
Сразу после наложения повязки назначают движения пальцев и луче-запястного сустава. Показано даже через определенные интервалы снимать косыночную повязку для упражнений плечевого сустава. По мере уменьшения отека гипсовую лонгету укрепляют круговыми бинтами, что достаточно поддерживает хорошее сопоставление отломков. Через 5-6 недель наблюдаются клинические показатели срастания перелома. При отсутствии болей, «пружинности» в месте перелома гипсовую повязку осторожно снимают и движения в локтевом и лучевом суставах восстанавливают активными упражнениями.
При поперечном переломе восстановление происходит более медленно и требуется большая степень иммобилизации. После наложения гипсовой лонгеты конечность прибинтовывают к отводящей шине, иммобилизующей плечевой и локтевой суставы.
Специальная отводящая шина очень дорога, но вполне удовлетворительна отводящая шина, сконструированная из проволочной шины Крамера.
Другим методом лечения может быть гипсовая повязка с иммобилизацией плечевого сустава. Степень отведения и сгибания вперед плеча зависит от уровня перелома. Как правило, лучшим положением является отведение на 60° и положение впереди фронтальной плоскости на 40°, так, чтобы рука больного находилась всегда впереди его подбородка.
Через 6 недель клинически определяют степень срастания перелома. При достаточно полном срастании гипсовую повязку снимают. Если срастание еще недостаточно, можно продолжить иммобилизацию на 2-3 недели. Очень редко обнаруживается полная подвижность отломков. В подобных случаях хирург должен быть особенно осторожным, так как дальнейшая судьба перелома зависит исключительно от поведения лечащего врача.
Пример медленного срастания кости вследствие нарушения кровоснабжения приведен на рис. 205.
Рис. 205. Десять лет назад больной перенес перелом диафиза плеча. По поводу этого безуспешно произведено 14 операций - перелом не срастался (1). Концы фрагментов были освежены, имплантированы костные осколки с подвздошной кости и вставлен интрамедуллярно гвоздь (2). Иммобилизация в гипсовой повязке в течение 3 месяцев. Этот комплексный метод надо более широко применять при несросшихся переломах.
Полное срастание еще возможно, но если не будут приняты меры предосторожности, не исключена возможность даже несрастания кости, что в дальнейшем потребует костнопластической операции.
Больной должен быть немедленно предупрежден об удлиненных сроках лечения. В то время как обычный перелом срастается за 5-6 недель, срастание такого перелома может продолжаться 5-6 месяцев и даже дольше. Все это время иммобилизация должна быть полной и непрерывной. Наложение лонгеты и косыночной повязки или повязки с воротником и манжетой не может считаться вполне надежной иммобилизацией, поэтому лучше применить гипсовую повязку с фиксацией плечевого и локтевого суставов. Необходимо настойчиво и систематически выполнять упражнения для пальцев, но не для других суставов. Иммобилизация должна проводиться длительное время, пока рентгеновские снимки не дадут возможности констатировать консолидацию перелома.
Движения в локтевом и плечевом суставах начинают не раньше полного срастания, иначе костная мозоль может абсорбироваться и перелом не срастется.
При замедленном срастании, обусловленном недостаточной иммобилизацией, вначале наблюдается склероз поверхностей перелома и оперативное лечение не показано. Требуется только полная иммобилизация перелома в гипсовой повязке с фиксацией плечевого сустава. Иммобилизация должна продолжаться несколько месяцев до полной консолидации перелома.
По мнению других хирургов, при несрастании перелома и склерозе костных фрагментов рекомендуется операция костной пластики. Следует проверить целость лучевого нерва. При обнажении нерва его отодвигают в сторону ретракторами до обнажения кости или наложения трансплантата. Как метод надежной фиксации может быть показано внутрикостное штифтование с аутопластикой.
Переломы средней трети диафиза плеча часто осложняются параличом лучевого нерва в силу его контузии. Обычно паралич проходит без оперативного вмешательства. При длительных параличах конечность подвешивают, накладывают гипсовую лонгету на предплечье и кисть, причем лучевой сустав находится в положении дорсальной флексии, пястно-фаланговое сочленение - почти в полном разгибании, а межфаланговые суставы совершенно не иммобилизуют. Если через 6-8 недель нет признаков восстановления функции нервов при срастании перелома, то необходимо обнажение нерва. Его обнажают выше и ниже уровня перелома и производят невролиз или сшивание нерва в зависимости от операционной находки. Прогноз хороший.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|