К наиболее трудным для лечения повреждениям плеча принадлежат переломы шейки плеча с вывихом головки книзу с обычным ротированием ее на 90°. Иногда делают попытку вправления вытяжением за конечность с плечом, приближенным к туловищу, с прямым давлением на головку в подмышечной впадине (рис. 203).
Рис. 203. Вытяжение для репозиции переломо-вывиха в плечевом суставе под прямым углом по Белеру (1) или даже при переотведении по Роберту Джонсу (2) может вызвать повреждение сосудов и нервов плеча, которые уже травмированы смещением головки.
Мы считаем опасным предложенные Bohler и Jones методы вытяжения в положении отведения конечности на 90° и даже на 180°, так как при этом могут произойти непоправимые повреждения сосудов и нервов (рис. 204).
Рис. 204. Переломо-вывих плеча до и после репозиции. Обратить внимание на то, что до репозиции головка плеча почти полностью перевернута (1). Репозиция вытяжением, наложенным на конечность, свисающую вдоль туловища, а не под прямым углом или в положении переотведения (2). Кроме того, оказывалось непосредственное давление снизу на головку плеча.
Если вправление по Гиппократу безуспешно, лучше прибегнуть к оперативному вправлению, обнажив головку доступом через грудино-дельтовидную мышцу и переместив ее в сустав. Однако надо иметь в виду, что головка, лишенная всех прикреплений мягких тканей и сосудов, может подвергнуться некрозу. Поэтому при операции следует тщательно избегать повреждений всех остающихся прикреплений мягких тканей. При последующем некрозе головки вправление, произведенное при первично оказанной помощи, имеет положительное значение. Операция артродеза дает удовлетворительные результаты, тогда как раннее удаление головки всегда сопряжено со значительным нарушением функции. Резюмируя, надо сказать, что при переломо-вывихах плеча, когда перелом шейки плеча сопровождается смещением головки его, показано вправление по Гиппократу с плечом, приближенным к туловищу, а при неудаче- открытое оперативное вправление. Наличие болей при развившемся артрозе сустава вследствие дегенеративных изменении головки заставляет произвести артродез сустава. Следует воздержаться от раннего удаления аваскулярной головки, которое вызывает большие нарушения функции сустава.
Переломо-вывихи плечевого сустава представляют собой вклиненные абдукционные переломы с большим смещением. Повреждение, которое известно как переломо-вывих плеча, первично является подклювовидным вывихом. В момент, когда конечность находится в отведении с головкой плеча, лежащей под суставной впадиной или клювовидным отростком, шейка плеча ломается. Конечность опускается к туловищу и головка плеча лежит почти в перевернутом состоянии (см. рис. 204).
Можно рекомендовать три способа ручного вправления:
Накладывают скелетное вытяжение спицей за локтевой отросток. Плечо укладывают в положении отведения под прямым углом. Головку плеча отталкивают в сустав ногой, введенной в подмышечную впадину. Противовытяжение осуществляют простыней, перекинутой через плечевой сустав (см. рис. 203). Этот метод, как и метод Гиппократа, сопряжен с некоторой опасностью вправления головки в перевернутом положении.
Конечность отводят до положения на одной оси со смещенной головкой обычно до 140-150°, после чего применяют сильное вытяжение. Противовытяжение осуществляют повязкой, наложенной на надключичную область. Вытяжение в обратном направлении производит ассистент, в то время как хирург вправляет плечо прямым надавливанием пальцев (см. рис. 203). Теоретически при таком методе меньше опасности поставить головку в перевернутом положении, но имеется более серьезная опасность повреждения подмышечной артерии и нервов. Даже в нормальном плечевом суставе подмышечные сосуды сильно растягиваются при переотведении конечности. Если при этом сосуды смещаются вниз и назад вокруг смещенной головки плеча, то при сильном вытяжении легко может произойти разрыв артерии. Повреждение артерии возможно даже при отведении под прямым углом, поэтому вытяжение по методу Гиппократа является наиболее безопасным.
Если ручная репозиция не достигает успеха, то головка плеча должна быть вправлена оперативно. Эта операция несколько опасна. Суставную капсулу обнажают с расщеплением дельтовидной мышцы или, что еще предпочтительнее, по Банкарту. Необходимо сохранить все прикрепления мягких тканей к головке, так как иначе она лишается кровоснабжения и может произойти ее некроз.
Не рекомендуется удалять головку плеча, так как после такой операции функция конечности далеко не полноценна. Если при повреждении большой давности ручная репозиция не дала положительных результатов или если за репозицией последовал аваскулярный некроз, дегенеративный артрит, то наиболее выгодна тугоподвижность сустава в оптимальном положении. Удовлетворительный анкилоз получается иногда и без операции. Но при его отсутствии необходимо произвести операцию артродеза.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|