При ненормальном положении головка отсутствует в суставной впадине и лежит впереди нее, отсутствует округлость плеча и акромиальный отросток чрезмерно выдается вследствие образования западания под ним (рис. 192).
Рис. 192. Подклювовидный вывих плеча с уплощением контура плеча и торчащим локтем. Контур руки (1) указывает на то, что головка плеча находится под клювовидной костью (сравнить с рентгенограммой - 2). Диагноз ясен с первого взгляда.
Все движения ограничены и болезненны, приведение локтя к туловищу затруднено, так как верхний конец фиксируется в смещенном положении.
Наблюдается редко. Конечность замыкается в положении отведения. Некоторые авторы такой вывих именуют luxatio erecta.
Один из 7 вывихов плеча осложняется параличом нерва вследствие первичного растяжения ветвей плечевого сплетения. Если каждый пациент проходит специальное неврологическое исследование, процент осложнений значительно снижается. Чаще всего при вывихе страдает дельтовидная мышца, которая может быть парализована вследствие поражения п. circumflexus, заднего или наружного ствола плечевого сплетения. Частота повреждения n. circumflexi обусловливается его коротким фиксированным прохождением от задней поверхности подмышечной впадины вокруг наружной стороны плеча кпереди. Такое расположение нерва таит в себе угрозу его травмирования при переднем вывихе плеча. Паралич дельтовидной мышцы распознается в ранней стадии одной пальпацией мышечного брюшка, причем больному рекомендуют одновременно производить отведение плеча, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой хирурга.
Повреждения других нервов распознаются путем обычного неврологического исследования.
Иногда смещенная головка плеча надавливает на сосуды в подмышечной впадине. До вправления вывиха рука может оставаться синюшной и холодной. В редких случаях происходят разрыв подмышечной артерии и образование травматической аневризмы, особенно при попытке вправления старого вывиха насильственными манипуляциями.
Головка плеча удерживается в смещении и ротации кнутри сокращением и укорочением подлопаточной мышцы. Для того чтобы вправить вывих, нужно эту мышцу осторожно, но хорошо растянуть до ее постоянной длины. Больного укладывают на кушетку, и хирург становится рядом с ним. При вывихе правого плеча хирург захватывает локоть правой рукой, а лучезапястный сустав - левой. Правой рукой сильно натягивают плечо. Во время натяжения плечо очень осторожно и ровно ротируют кнаружи, отводя кисть кнаружи до 80°. Удерживая конечность в положении наружной ротации, приводят локоть к туловищу, слегка заводя его на грудь.
Наконец, на последнем этапе конечность ротируют кнутри и руку кладут на противоположное здоровое плечо (рис. 193).
Рис. 193. Вправление вывиха плеча по методу Кохера: вытяжение (1), затем осторожный и медленный поворот конечности кнаружи (2), поворот локтевого сустава вперед так, чтобы он стал перед туловищем (3), наконец, поворот плечевого сустава кнутри (4).
Вправление должно производиться очень медленно и последовательно, без рывков, чтобы головка скользила на свое место. Часто хирург даже не может установить, на какой из стадий произошло вправление. Нет надобности ждать характерного щелканья. Часто такой звук вовсе не говорит об успешности вправления, а зависит от перехода одного смещения к другому. Наиболее важным моментом является то, что наружное ротационное движение должно совершаться медленно и осторожно. Надо помнить, что разорвать подлопаточную мышцу форсированной ротацией очень легко.
Автору пришлось наблюдать 2 случая осложнений вправления - спиральные переломы шейки. Неосторожные манипуляции превратили наиболее простое из повреждений - вывих плеча в самое тяжелое - перелом-вывих.
Если описанные манипуляции не достигли цели и первые попытки вправления остаются безуспешными, можно применить метод Гиппократа: вытяжение за конечность с противовытяжением, производимым ногой хирурга без башмака, упирающейся в подмышечную впадину больного (рис. 194).
Рис. 194. Вправление плеча по методу Гиппократа. Через 2000 лет этот метод снова получает заслуженную оценку. Он не травмирует сосудисто-нервный пучок.
Больной лежит на полу в горизонтальном положении. Хирург крепко захватывает кисть руки двумя руками и ставит свою ногу в носке в подмышечную впадину (правую ногу при вывихе правого плеча и левую - при вывихе левого плеча), производя сильное постоянное натяжение. Конечность слегка ротирует кнутри так, чтобы головка плеча направлялась в суставную впадину. Во время продолжающегося вытяжения конечность может быть ротирована кнаружи.
Против этого метода были возражения из-за возможности повреждения нервов. Но если бы производилось тщательное предварительное неврологическое исследование, то было бы обнаружено их предшествующее повреждение. Трудно представить, чтобы полминутное давление стопы хирурга, которая даже не лежит в подмышечной впадине, а помещается между грудной стенкой и диафизом плеча, могло вызвать паралич нерва.
erecta
(вывих в поднятом положении конечности)Этот вид вывиха легко вправляется вытяжением конечности с помощью полотенца, наложенного на грудную клетку и надключичную область для противонатяжения. Плечо постепенно приводят к грудной клетке. Смещение кзади вправляют вытяжением и ротацией и, если требуется, прямым давлением позади головки плеча.
До иммобилизации конечности прибинтовыванием ее к туловищу или прикреплением липким пластырем надо предложить больному отвести плечо, чтобы проверить целость сухожилия надостной мышцы. Очень важно уметь установить это повреждение с самого начала. Если разрыв сухожилия надостной мышцы не обнаружен до иммобилизации, может пройти много недель или месяцев, прежде чем это будет установлено. Единственным средством лечения в поздних случаях является трудное оперативное вмешательство.
При распознавании осложнения конечность иммобилизуют на шине в положении отведения и наружной ротации. Полное функциональное восстановление обычно достигается без операции.
Широкую прокладку из ваты помещают в подмышечную впадину, лучезапястный сустав подвешивают на повязке с воротником и манжетой и конечность прибинтовывают к туловищу для предупреждения наружных ротационных движений плеча. Пальцы, лучезапястный сустав не бинтуют и назначают постоянные активные упражнения. Все бинты и повязки снимаются через 3 недели и движения в плечевом и локтевом суставах восстанавливают активными упражнениями. Пассивных растяжений, являющихся причиной постоянной тугоподвижности плечевого сустава и оссифицирующего миозита, применять не следует. С другой стороны, трехнедельная иммобилизация после повреждений сустава не грозит опасностью образования тугоподвижности сустава, если производятся активные движения без пассивных растяжений. Полное восстановление наблюдается через 5-8 недель.
Около 30% случаев вывихов плечевого сустава сопровождаются переломом большого бугра вследствие контузии кости о край суставной ямки (рис. 195).
Рис. 195. Вывих плеча с переломом большого бугра. На рентгенограмме, снятой после вправления (1), видно, что бугорок был смещен сухожилием m. supraspinatus и лежит над головкой плеча (2). Следует привести конечность в положение отведения и наружной ротации и иммобилизовать в гипсовой повязке (3).
Вправление перелома не представляет особых трудностей. Во многих случаях отломанный фрагмент сохраняет прикрепление с надкостницей у своего основания и таким образом оказывается не полностью отделенным от плечевой кости. Рентгеновский снимок, сделанный после вправления, показывает, что отломанный фрагмент стал на место. Последующее лечение то же, что и при неусложненных вывихах. Фрагменты небольшой величины и полностью оторванные смещаются вследствие сокращения надостной мышцы. В таких случаях необходимо иммобилизовать конечность в положении отведения щ наружной ротации при сгибании кпереди. Если применяется отводящая шина, то важно хорошо фиксировать ее к грудной клетке и плечевым суставам во избежание повторного смещения. При правильно наложенной шине или при гипсовой повязке с фиксацией плечевого сустава положение отведения совершенно безопасно.
Является серьезным осложнением вывиха плеча. Повреждение может быть диагностировано рентгенологически. Если оно не распознается немедленно после вправления вывиха, то проходит несколько недель или месяцев до установления правильного диагноза. После снятия повязок и бинтов назначают упражнения плеча. Активные движения восстанавливаются медленнее, чем пассивные. Если дельтовидная мышца сокращается нормально, то меньший объем активных движений отведения по сравнению с пассивными указывает на отрыв сухожилия. В ранние сроки с момента отрыва еще можно достичь функционального восстановления длительной иммобилизацией на отводящей шине в положении отведения на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания вперед на 40°. Но, как правило, при отсутствии в первые дни точно установленного диагноза приходится прибегать к оперативному сшиванию (рис. 196).
Рис. 196. Вывихи плеча различного типа.
1 - простой вывих плеча; 2 - вывих с переломом большого бугра; 3 - вывих с отрывом сухожилия m. supraspinatus.
Лечение старых невправленных вывихов плеча вызывает ряд трудностей. Каждый день отсрочки увеличивает опасность репозиции сустава. В таких случаях наблюдалось много тяжелых осложнений: переломы шейки плеча, повреждения плечевого сплетения, подмышечной артерии. Разрабатывая план лечения старых вывихов, нужно помнить об этих осложнениях. Вместе с тем, несмотря на тугоподвижность при невправленном вывихе, имеется возможность восстановления хорошей функции.
По прошествии 2-3 недель после вывиха наиболее безопасным методом ручного вправления является метод Гиппократа. Производят вытяжение за конечность с противовытяжением, осуществляемым ногой хирурга, помещенной между грудной клеткой и плечом. Этот маневр часто достигает успеха. Вправление по Кохеру в таких поздних случаях более опасно и может привести к перелому плеча. Вытяжение в положении отведения конечности является еще более опасным, так как может вызвать повреждение подмышечного нерва и артерии, которые растягиваются над смещенной головкой плеча.
В одном случае вывиха плечевого сустава 5-недельной давности у мужчины 60 лет под наркозом были сделаны две безуспешные попытки вправления по способу Кохера. Такой же неудачей закончилась попытка насильственного отведения плеча кзади и кнаружи при приведении его к грудной клетке. Во время этой манипуляции пульс в области лучезапястного сустава временно исчезал. Затем была сделана попытка вправления путем вытяжения в положении отведения. В это время пульс не прощупывался совершенно. Когда больной проснулся после наркоза, конечность оказалась полностью парализованной и пульс на лучевой артерии не прощупывался. Необходимо было немедленно обнажить артерию, но только через несколько недель постоянные боли заставили больного согласиться на операцию. Сосуды были разорваны, и уже имелась сформированная травматическая аневризма. Были произведены перевязка обоих концов артерии и иссечение аневризматического мешка. В дальнейшем наблюдалось некоторое улучшение паралича конечности.
Аналогичные тяжелые последствия могут иметь место при оперативных попытках вправления старых нерепонированных вывихов плечевого сустава. В одном случае нерациональная операция была произведена молодым врачом, который якобы «разделил крепкое сращение». Прежде чем удалось остановить сильное кровотечение из подмышечной артерии, конечность полностью и навсегда осталась парализованной. Подобный же случай имел место у одного опытного и искусного хирурга в Англии. Отсюда ясно, что поздняя кровавая репозиция вывиха плечевого сустава является очень трудным и опасным вмешательством.
При отсутствии осложнений от давления смещенной головки плеча на сосудисто-нервный пучок нет показаний к кровавой репозиции у пожилых субъектов. Если осторожные манипуляции по методу Гиппократа остались безуспешными, то надо примириться с некоторой степенью тугоподвижности сустава. Конечность должна поддерживаться прокладкой из ваты в мышечной впадине в положении отведения на 45°. Хорошее восстановление функции сустава достигается часто. Движения безболезненны, несколько ограничены, но путем движения лопатки эта ограниченность отчасти компенсируется.
Оперативное вправление показано у молодых субъектов в случаях сдавления подмышечных нервов и сосудов. Bennett сообщил о хороших результатах. Вправление затрудняется сильной контрактурой подлопаточной мышцы, фиксацией и сращениями периартикулярных тканей и в некоторых случаях интерпозицией сухожилия двуглавой мышцы. Суставная впадина должна быть очищена, капсула разделена, подлопаточная мышца и сморщенная капсула разделены и головка плеча поставлена на место. При выраженном повреждении капсулы имеется опасность повторного вывиха. В таких случаях может быть рекомендована трансплантация длинной головки двуглавой мышцы по методу Николя. Через 2-3 недели надо назначить активные упражнения плечевого сустава, но без форсирования этих движений и пассивных растяжений. Следует избегать каких-либо манипуляций под наркозом.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|