ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Повреждение акромиально-ключичных связок часто наблюдается при игре в футбол и при производственной травме. При таких повреждениях тяжесть конечности оттягивает лопатку книзу и акромиальный отросток оказывается на более низком уровне, чем ключица. Могут наблюдаться две степени смещения в суставе - подвывих акромиально-ключичного сочленения и полный вывих.

Подвывих акромиально-ключичного сочленения

Если повреждение касается lig. acromioclavicularis, a lig. conoideum и lig. trapezoideum между клювовидным отростком и ключицей остаются целыми и неповрежденными, то смещение книзу лопатки ограничено п имеется только подвывих сустава (рис. 179).

Рис. 179. Подвывих и вывих в акромиально-ключичном сочленении (1). Полный вывих сопровождается разрывом конусовидной и трапециевидной связок (2).

Ключица чрезмерно выдается, и при исследовании пальцем, продвигаясь по верхней поверхности ключицы к верхней поверхности акромиального отростка, обнаруживают определенную ступенчатость. В некоторых случаях смещение настолько незначительно, что маскируется имеющейся припухлостью, но в месте сочленения чувствительность повышена и рентгенограмма подтверждает, что суставные поверхности ключицы и акромиального отростка совпадают не полностью. При отсутствии полного расхождения костей ключица находится несколько выше отростка.

Акромиально-ключичный вывих

Если происходит разрыв не только акромиально-ключичных, но и ключичных связок, то лопатка совершенно отходит от ключицы. Акромиальный отросток находится книзу и кпереди от наружного края ключицы, которая прощупывается в надключичной области как раз под краем трапециевидной мышцы. При таком типе акромиально-ключичного повреждения может наблюдаться оссификация в мягких тканях между клювовидным отростком и ключицей (рис. 180).

Рис. 180. Вывих в акромиально-ключичном сочленении с отрывом конусовидной и трапециевидной связок от ключицы и оссификацией поднадкостничной гематомы.

Образование кости происходит в поднадкостничной гематоме, образованной при отрыве прикрепляющихся мышц - lig. conoideum и lig. trapezoideum - и особенно резко выражено при невправленном вывихе. В редких случаях может произойти перелом клювовидного отростка в месте прикрепления связок.

Лечение

Смещение в области акромиально-ключичного сочленения легко репонируется поднятием плеча и плечевого сустава, и таким образом.акромиальный отросток направляется кверху до уровня ключицы. При отсутствии поддержки конечности вывих легко воспроизводится. Результаты консервативного лечения часто неудовлетворительны вследствие недостаточной тщательности в проведении техники. При внимательном соблюдении всех деталей оригинального метода бинтования Роберта Джонса (Robert Jones) получаются прекрасные косметические и функциональные результаты.

Иммобилизация бинтованием

Бинт пропускают поверх ключицы и под локтем; он приподнимает конечность. Небольшую ватную прокладку помещают в подмышечную область и лучезапястный сустав при помощи воротника с манжеткой фиксируют к шее, с локтем, поставленным под прямым утлом. Прокладку из липкого фетра накладывают на нижнюю поверхность локтевого сустава для защиты локтевого нерва и костных выступов локтевого отростка. Другую прокладку из фетра-фиксируют над наружным концом ключицы. Эти две-прокладки соединяют вместе бинтом из липкого пластыря, причем бинт накладывают по возможности туго. При наложении повязки плечо все время подталкивают кверху, для того чтобы-поднять лопатку и акромиальный отросток, а ключицу оттягивают книзу. Бинт легко растягивается под тяжестью конечности, а потому необходимо накладывать по 5-6 слоев (один на другой). Такой метод гораздо лучше обычного бинтования, но повязка требует подкрепления через каждые 1-2 дня наложением добавочных полос пластыря. Фиксация должна продолжаться не менее 3 недель при подвывихах сустава и не менее 5 недель при полных вывихах. Повреждения обычно возникают у молодых мужчин атлетического сложения, и при назначении на все время иммобилизации активных движений пальцев и лучезапястного сустава тугоподвижность сустава наблюдается редко. Частая ошибка заключается в наложении полос пластыря по вершине плечевой кости или плечевого сустава вместо наложения через ключицу и надключичный треугольник. При таких обстоятельствах хирург пытается достичь невозможного, сдавливая плечевую кость в продольном направлении, и не достигает правильных соотношений в акромиально-ключичном сочленении. Липкопластырная повязка должна проходить через надключичный треугольник как можно ближе к основанию шеи (рис. 181).

Рис. 181. Неправильная фиксация при акромиально-ключичном вывихе (1). Правильная фиксация при акромиально-ключичном вывихе (2).

Оперативная фиксация свежего ключично-акромиального вывиха

Описано много операций, имеющих целью избавить от трудностей и неудобства наложения липкопластырной повязки и обеспечить более полную фиксацию ключично-акромиального сочленения.

Акромиально-ключичный шов

Сшивание акромиального отростка с ключицей сухожилием, кетгутом или проволокой осуждено на неудачу, ибо тяжесть конечности действует как раздвигающая сила на сустав, не имеющий достаточной стабильности. Шов разрывается, проволока прорезается и вывих повторяется.

Акромиально-ключичная фиксация проволокой и спицами

Murray производил трансфиксацию сустава киршнеровскими спицами, которые проводили через кожу и удаляли после восстановления разорванных связок. Такая техника связана с опасностью инфекции по ходу спиц. Phemisler рекомендует трансфиксацию двумя короткими спицами, пропускаемыми через акромиальный отросток в ключицу с концами, погруженными под кожу, но все же выступающими над поверхностью акромиального отростка для облегчения удаления их после 2 месяцев трансфиксации. При этом методе имеется опасность перелома спиц, и опубликованы сообщения о 2 случаях, когда концы спиц мигрировали в легкое.

Клюво-ключичная фиксация винтом

Техника, применявшаяся автором в лечебных учреждениях Королевского воздушного флота, была описана Bosworth, которым была предложена фиксация между ключицей и клювовидным отростком при отсутствии повреждения суставных поверхностей. Через короткий вертикальный разрез над ключицей на границе наружной и средней третей просверливают ключицу и клювовидный отросток и соединяют их винтом из виталлиума или из нержавеющей стали, причем для предупреждения вдавливания головки винта применяют прокладку из компактной человеческой или бычьей кости. Первое сверло должно соответствовать диаметру стержня винта. Этот ход проходит через ключицу и клювовидный отросток, причем его направление проверяют передне-задними и боковыми снимками. Затем отверстие в ключице расширяют сверлом с диаметром нарезки винта. На ключицу надавливают по направлению к клювовидному отростку, вставляют и завинчивают винт. Винт вводят довольно плотно во избежание смещения, но не настолько туго, чтобы он мешал нормальным движениям акромиально-ключичного сочленения (рис. 182).

Рис. 182. Свежий вывих в акромиально-ключичном сочленении, иммобилизованный фиксацией клювовидной кости винтом к ключице. Такая фиксация не очень надежна, хотя иногда может быть полезным дополнением к наружной фиксации повязкой.

Сустав должен быть защищен наложением повязки или липкопластырного бинтования в течение 2-3 недель после операции. Назначают активные упражнения в плечевом суставе. Такой способ дает более быстрое восстановление, чем консервативное лечение, с меньшим шансом на расслабления связок и неустойчивость сустава. В удалении винта необходимости нет.

Оперативное вмешательство при старых невправленных акромиально-ключичных вывихах

отнюдь не обязательно. Если функция мышц плеча восстанавливается, то, несмотря на патологическую подвижность наружного края ключицы, функция всей конечности вполне хорошая. Однако в некоторых случаях функция остается нарушенной. Для восстановления поврежденных связок описано много операций.

Восстановление связок с помощью фасций

Берут две полоски фасции. Одна полоска охватывает ключицу и клювовидный отросток, заменяя клюво-ключичную связку. Другую пропускают над или через наружный конец ключицы. Оба конца проводят под суставом, снизу вверх через отверстие, просверленное в акромиальном отростке, и подшивают одну к другой на вершине кости. Такой метод восстановления не всегда имел одинаковый успех. В значительном проценте случаев вновь образованная связка растягивается, вывих повторяется и нарушение функции может увеличиться за счет остаточной тугоподвижности. К тому же патологические симптомы обычно обусловлены не нарушением устойчивости и могут быть устранены восстановлением силы мышц. Нарушение функции происходит вследствие болей.

Артропластика акромиально-ключичного сочленения

Удаление наружного конца ключицы, дающее хорошие результаты в смысле устранения болей при акромиально-ключичных артритах, может быть показано при болях, наблюдающихся после вывиха акромиально-ключичного сочленения. Производят резекцию 1,25-2,50 см кости. Тщательно зашивают мягкие ткани без попыток восстановления связочного аппарата. После операции назначают активные упражнения до полного восстановления силы и амплитуды движений.

Артродез акромиально-ключичного сочленения

Артродез акромиально-ключичного сочленения было бы ошибочно производить по поводу артрита или неустойчивости вследствие бывшего вывиха. Движения в этом суставе являются необходимой частью движений при поднимании конечности и потому операции артродеза безуспешны.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >