Много здоровых людей превратились в инвалидов на долгое время или в постоянных калек из-за простого перелома ключицы. Между тем нормально при таком повреждении потеря трудоспособности длится не более нескольких недель. Если пользуются повязкой Sayre, а пальцы и руку прибинтовывают плоско к грудной стенке, то суставы пальцев становятся до такой степени тугоподвижными, что иногда функция их вовсе не восстанавливается. Часто встречается также тугоподвижность плечевого сустава вследствие образования периартикулярных спаек, если на разных стадиях не назначались упражнения.
При переломах ключицы, особенно у больных старше 40 лет, имеется только одна опасность - тугоподвижность пальцев и плечевого сустава, и это следует учитывать на всем протяжении лечения.
Перелом обычно локализуется в средней трети ключицы и происходит в результате падения на вытянутую руку или на боковую поверхность плеча. Часто наблюдается нахождение одного отломка на другой. Внутренний отломок смещается кверху вследствие тяги грудино-ключично-сосковой мышцы, а наружный отломок смещается книзу и кнутри вследствие веса конечности. Наружный отломок должен быть репонирован путем натяжения всего плечевого пояса кверху и кзади. Удержать такое положение довольно трудно. Это доказывается сотнями описанных методов. Сомнительно, чтобы хотя один из них был надежным и давал действительно хорошую анатомическую репозицию и срастание без утолщения кости в месте срастания. К счастью, даже при лечении наиболее простыми способами перелом почти всегда срастается в течение 3 недель. Кроме того, утолщение кости в месте неточной репозиции обычно исчезает через несколько месяцев. Лучшие результаты получаются при применении несложной техники, которая допускает полную подвижность пальцев, лучезапястного и плечевого суставов через 7-10 дней. Если для больного большее значение имеет косметический момент в виде отсутствия какого-либо утолщения в месте срастания, то его надо уложить на 3 недели в кровать, подложив подушку между лопатками.
Восьмиобразная повязка является простым методом, при тщательном выполнении дающим прекрасные результаты (рис. 178).
Рис. 178. Повязка оттягивает наружный фрагмент назад и вверх, а тяжесть конечности, действующая на подмышечную прокладку, поддерживает отхождение от средней линии.
Больной сидит на краю стула, а хирург находится сзади него, поставив на стул ногу и коленом упираясь между лопатками больного. Впереди каждого плечевого сустава кладут большой кусок ваты, заходящий и в подмышечную область. Берут несколько длинных бинтов шириной 13-15 см п накладывают восьмиобразную повязку, проходя впереди плечевых суставов, подмышкой и перекрещиваясь сзади между лопаток. С каждым оборотом бинта плечи подтягиваются вверх и назад. Положение бинтов не должно быть настолько тугим, чтобы вызвать сдавление сосков. Туры бинта удерживаются подшиванием одного к другому. В продолжение первых 2 недель смену повязки производят через 3-4 дня. Натяжение повязки предупреждает смещение наружного отломка кпереди, а вес конечности действует как рычаг, оттягивая наружный фрагмент от средней линии и таким образом исправляя нахождение одного отломка на другой.
В первую неделю конечность укладывают на повязке, укрепленной на здоровом плече. Упражнения для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов надо делать активно, регулярно с момента повреждения. Больные среднего возраста должны начинать упражнения плечевого сустава через несколько дней после повреждения. У молодых субъектов косынку оставляют на 2-3 недели, чтобы поддерживать поднятое положение наружного фрагмента. Восьмиобразную повязку снимают через 2 недели при клинической видимости срастания. Нет необходимости ждать рентгенологического подтверждения, которое может быть получено значительно позднее.
В некоторых случаях при раздробленных переломах ключицы небольшие фрагменты кости могут повредить кожу острым концом. Иногда возможно прямым давлением репонировать отломки после репозиции основного перелома наложением восьмиобразной повязки. Но и при безуспешности таких попыток не следует сразу прибегать к оперативному вмешательству. Через несколько месяцев наиболее острые осколки подвергаются абсорбции и округляются. Если даже остается некоторое неудобство, то гораздо проще удалить костный выступ после срастания перелома, чем прибегнуть сразу к первичной оперативной репозиции. Единственным показанием к операции при свежих переломах является редкое осложнение в виде сдавления подключичных сосудов смещенной костью.
При переломах наружного конца ключицы небольшой наружный фрагмент остается прикрепленным к акромиальному отростку и к лопатке. Повреждение напоминает вывих акромиально-ключичного сочленения. При повреждении клюво-ключичной связки наружный фрагмент смещается кпереди и книзу и необходимо при-бинтование с захватыванием локтя и ключицы. Повязку снимают через 2 недели и начинают упражнения. Конечность после этого укладывают в косынку еще на 1 неделю.
Несросшийся перелом ключицы наблюдается очень редко, но несрастание возможно после первичной кровавой репозиции, если при операции было произведено удаление костных отломков. При операциях по поводу несрастания склерозированные концы фрагментов должны быть освежены, поставлены в правильное положение и соединены при помощи костного накладного трансплантата, взятого из большеберцовой кости. Крепление производится как обычно гвоздями из нержавеющей стали или из виталлиума. Ключица является слишком тонкой костью для успешного применения техники вкладного трансплантата. Для предупреждения костных образований в виде шпор, которые могут травмировать кожу, трансплантат следует погружать глубоко, накладывая на нижнюю поверхность кости с достаточным погружением головок винтов. Полная иммобилизация в течение 2-3 месяцев в гипсовой повязке с фиксацией плечевого сустава должна поддерживаться до получения рентгенологического подтверждения срастания перелома.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|