РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ

Дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы предрасполагают к разрыву волокон, но полный разрыв сухожилия обычно связан с сильным напряжением мышц или падением. Повреждения могут быть вызваны внезапным отведением плеча при держании тяжести в руке или же резким выбрасыванием руки вперед для защиты при падении, когда рука прижимается к боку. Они могут представлять собой также осложнение при вывихе плеча.

Клиническая картина

Как и при тендините сухожилия надостной мышцы, отмечаются боли, отдающие в средину плеча, чувствительность над большим бугром и болезненность движений в пределах контакта разорванных волокон с акромиальным отростком. Полный разрыв сухожилий дает характерную потерю функции.

С диагностической точки зрения отмечается преобладание большей ограниченности активных движений по сравнению с пассивными при наличии сильно сокращенной дельтовидной мышцы. Плечо не может быть отведено силой одной дельтовидной мышцы; надостная мышца является главным синергистом. Подобно тому как поставленная вертикально лестница поддерживается внизу, надостная мышца должна укреплять, как якорем, головку плеча в суставной впадине, чтобы создать точку опоры для рычага действия дельтовидной мышцы (рис. 173).

Рис. 173. Функция m. supraspinatus заключается в фиксации головки плеча при отведении руки дельтовидной мышцей (1). В случае разрыва или отрыва сухожилия становится возможным отведение только до 60° за счет движения лопатки (2).

Если надостная мышца бездействует, то сильное сокращение дельтовидной мышцы только выталкивает головку плеча вверх по направлению к акромиальному отростку и держит ее здесь во время ротации лопатки. Таким образом, слабое отведение становится возможным только на 60-70° вследствие движения лопатки, но настоящей абдукции плеча по отношению к лопатке не получается. Чем больше больной старается отвести конечность, тем больше он поднимает плечо кверху (рис. 174).

Рис. 174. Разрыв сухожилия m. supraspinatus при вывихе левого плечевого сустава.

Пассивные движения плеча при исследовании оказываются нормальными; они возможны в пределах более 30-40°. Таким образом, ограничение подвижности нельзя отнести за счет сращений. Сильное сокращение дельтовидной мышцы указывает на то, что невозможность поднимания руки связана не с параличом п. circum - flexi, а с боязнью больного испытать болезненные ощущения.

Атипичный случай

Клиническая картина полного разрыва сухожилия надостной мышцы не всегда так ясна. В некоторых случаях, хотя отсутствует активное отведение плеча до прямого угла при пассивном поднятии до этого уровня, больной удерживает руку в таком положении и даже может поднять выше. Производящий пассивное движение преодолевает основную трудность в фиксации головки плеча в суставной впадине для создания точки опоры для дельтовидной мышцы. Равным образом больной может наклоняться вперед, качать конечность выше горизонтального уровня и держать ее в таком положении, пока не будет выпрямляться. Другие компенсаторные движения могут также маскировать создавшуюся слабость. Такого рода симптомы затемняют картину и могут послужить поводом для обвинения больных в симуляции.

Codman подчеркнул, что у больных, развивших способность отведения конечности такими искусственными компенсаторными движениями, все же остается неправильный ритм лопаточно-плечевых движений. В то время как в норме отведение конечности происходит путем отведения плеча и последующим движением лопатки, у таких больных вначале ротируется лопатка, а когда конечность достигает отведения до прямого угла, плечо изменяет свое положение по отношению к лопатке.

Лечение

Иногда консервативное лечение дает возможность восстановить разорванное сухожилие надостной мышцы. Разорванные волокна должны быть сопоставлены посредством отведения, сгибания кпереди и наружной ротации конечности. Это положение должно поддерживаться не менее 8-10 недель. Нельзя допускать даже кратковременного опускания конечности до восстановления активного отведения. Более быстрое и верное восстановление мышцы может быть достигнуто оперативным путем, что и является методом выбора, особенно в случаях позднего обращения. Ранняя операция быстро восстанавливает нормальную функцию и обеспечивает прекрасные результаты. Период отсутствия функций обычно длится около 2-3 месяцев. Даже в случаях, когда операция производится через несколько месяцев после повреждения, результаты ее бывают достаточно удовлетворительными.

Оперативная техника

Передним разрезом через дельтовидную мышцу обнажают в виде треугольника всю толщу сухожилия; становится видна суставная капсула и суставная поверхность головки плеча (рис. 175, 176).

Рис. 175. Оперативное восстановление разорванного сухожилия m. supraspinatus.


Хирург должен стать на место анестезиолога и смотреть вниз на плечевой сустав (а). Над акромиально-ключичным сочленением делают разрез длиной 7 см(б). Прикрепление дельтовидной мышцы отсекают и acromion резецируют (в). Становится заметным разрыв капсулы (г).

Рис. 176. Оперативное восстановление разорванного сухожилия m. supraspinatus.


Сухожилие m. supraspinatus отошло кверху (а) и назад, в результате чего образовался разрыв по трем направлениям. Для сближения разрыва требуется наружная ротация и отведение (б) конечности. Накладывают матрацный шов (в) и подшивается обратно дельтовидная мышца (г).

В вершине треугольника находится сократившееся сухожилие надостной мышцы, у основания - большой бугор, где произошел отрыв сухожилия.

Плечо отводят до сближения разорванных волокон; накладывают матрацные швы хромированным кетгутом или шелком, или даже из фасции. Для шва применяют костную иглу, так как швы проводят через большой бугор, прорезая кость. Затем накладывают отводящую шину или гипсовую отводящую повязку для предупреждения ранних напряжений в области наложенных швов. Повязка должна оставаться не менее 2-3 месяцев до тех пор, пока больной не сможет сам легко поднимать руку и удерживать ее на 30-40° выше прямого угла. Если, кроме отрыва сухожилия, имеются сращения, ограничивающие амплитуду отведения, для восстановления полной подвижности следует применять активные движения по несколько раз в день, но не пассивное растяжение. На поздних стадиях может встретиться необходимость в применении функционального лечения.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >