Начальные исследования витаминов, проведенные в Англии Mellanby и Bourne, привели к фактическому исчезновению во многих странах цинги (скорбута) и рахита. В Англии и США более 20 лет уже не наблюдалось отделения эпифизов, поднадкостничных кровоизлияний и псевдопаралича на почве скорбута, как и тяжелых деформаций, низкорослости в результате рахита. Но такие виды недостаточности питания все еще вызывают патологические переломы в некоторых странах Африки и Азии. Кроме того, недавно в связи с заживлением ран привлекли к себе внимание последствия недостаточности витамина С и различные формы рахита, резистентного к витамину D.
Недостаточность витамина С, который содержится в наибольшей концентрации в цитрусовых плодах и некоторых овощах, раньше была грозной опасностью при длительных морских путешествиях, осадах в военное время и полярных экспедициях. Скорбут характеризуется общими кровоизлияниями в мышцах и поднадкостничных пространствах, отечностью и кровоточивостью десен с расшатыванием зубов и нарушением нормального заживления ран. У растущих детей наблюдаются остеопороз, фиброз костного мозга и отделение эпифизов или переломы.
Витамин С необходим для роста и поддержания нормального состояния коллагеновой матрицы. При его недостаточности клетки, ответственные за образование межклеточного вещества, не дифференцируются и могут превратиться в фибробласты. Третья зона эпифиза расширяется. Оссификация на ранней стадии протекает нормально, но отложения остеоида не происходит или, самое большее, остеобласты образуют гомогенную матрицу с небольшим содержанием коллагена. Часты переломы в области костно-хрящевой границы реберного соединения или на границе между диализом и эпифизом длинных костей. Происходят кровоизлияния в силу недостаточного развития соединительной ткани вокруг сосудов. По той же причине замедляется заживление ран. Аскорбиновая кислота необходима для развития коллагена в заживающих ранах мягких тканей, а также для развития остеоида при заживлении костных переломов.
Имеется связь между витамином С и адренокортикальными гормонами, которые также регулируют развитие коллагена. В более широком аспекте обсуждается проблема витамино-гормонального равновесия. Помимо своего непосредственного влияния на заживление повреждений соединительной ткани, аскорбиновая кислота необходима для поддержания активности коры надпочечников, при защите от холода, утомления и других видов стресса, вызывающих синдром адаптации. Если поступление в организм аскорбиновой кислоты недостаточно, кора надпочечников гипертрофируется в ответ на предъявляемые к ней требования и скоро утрачивает свои защитные силы. Оптимальная суточная доза этого витамина составляет 50 мг. Многие люди получают значительно меньше витамина без вредных последствий, но им требуется его гораздо больше при наступлении стресса. Несомненно, недостаточность витамина С часто оставалась нераспознанной причиной медленного срастания переломов, замедленного заживления ран и пониженной сопротивляемости шоку. После тяжелой травмы, особенно связанной с утомлением или истощением, достаточный уровень витамина С должен быть достигнут применением его по 300 мг 3 раза в день с дальнейшим переходом на ежедневную дозу не менее 50-100 мг.
Содержание витамина D в яичном желтке и молочных продуктах низкое, но обычно имеется достаточно провитамина D, холестерола и эргостерола для превращения в этот витамин под действием ультрафиолетовых лучей. Холестерол сохраняется в коже, где происходит его превращение в витамин D под действием солнечных лучей. Основная причина недостаточности этого витамина заключается, следовательно, в недостаточном освещении тела этими лучами. Функция витамина D состоит в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, прежде всего через стимулирование поглощения кальция из пищеварительного тракта. Стимулируя повышение уровня кальция в крови, витамин подавляет функцию паращитовидной железы и уменьшает выделение фосфора с мочой. Можно следующим образом суммировать последствия недостаточности витамина D : уменьшается абсорбция кальция из пищеварительного тракта: кальций, остающийся в пищеварительном тракте, соединяется с фосфором, образуя нерастворимый кальций-фосфат. Тем самым уменьшается всасывание фосфора. Пониженное поступление кальция стимулирует секрецию паращитовидной железы и вызывает ее гипертрофию. В результате этого, хотя уровень кальция в крови остается нормальным, в костях он не откладывается и даже может из них удаляться. Гиперреактивность паращитовидной железы приводит к повышенному выделению фосфора с мочой, поэтому его уровень в сыворотке крови становится низким. Усиленная активность остеобластов, образующих некальцинированный остеоид, повышает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке. Можно сказать, что химизм крови при рахите характеризуется нормальным уровнем кальция, низким содержанием фосфора и повышенным содержанием щелочной фосфатазы.
У растущих детей первым следствием недостаточности витамина D является отсутствие (или недостаточность) окостенения эпифизов. Зона пролиферирующих хрящевых клеток постепенно становится более глубокой и остеоид остается необызвествленным и не превращается в зрелую кость. Кости могут быть толстыми, но слабыми и затем подвергаются деформации. На выпуклой стороне согнутой кости появляются переломы-трещины, и незначительная травма может превратить любую из таких трещин в перелом (рис. 140, 141).
Рис. 140. Рахит. Типичные расширения мета-эпифизов. Кости толстые, но слабые и подвергаются деформации.
Рис. 141. Рахит. На выпуклой стороне изогнутой кости видны переломы, трещины.
Дополнительные источники витамина D действуют па организм поразительно быстро. Сразу происходит оссификация остеоида с превращением в зрелую кость, восстановление нормальной величины эпифизов и уплотнение костей с исчезновением тенденции к патологическим переломам.
У некоторых детей и подростков, даже при отсутствии болезни почек или пищеварительного аппарата рахит не излечивается обычными дозами витамина D и облучением кожи ультрафиолетовыми лучами. Химизм крови такой же, как при обычном рахите, а именно характеризуется нормальным уровнем кальция, низким уровнем фосфора и повышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке. Но разница в том, что, несмотря на витаминотерапию, уровень фосфора в сыворотке не повышается. Развиваются тяжелые деформации и возможны множественные патологические переломы (рис. 142, 143).
Рис. 142. Больной 19 лет, страдающий рахитом, резистентным к действию витамина D.
Рис. 143. Рентгенограмма костей предплечья при рахите, резистентном к действию витамина D.
Считают, что такая резистентность к витамину имеет врожденный и иногда семейный характер. Отмечены успешные результаты от применения очень высоких доз витамина, достигающих 500 000 единиц в день. Резистентность к малым дозам соответствует толерантности к массивным дозам, но тем не менее необходима строгая бдительность в отношении возможного появления симптомов гипервитаминоза D.
Рахит на почве нарушения обмена жиров
Рахит на почве нарушения обмена жиров (идиопатическая стеаторея взрослых, нетропическое спру). При этом виде рахита у детей и при идиопатической стеаторее у взрослых имеет место недостаточность ферментов поджелудочной железы, вызывающая неполноту переваривания и поглощения жиров. Кал объемистый и бледный, содержащий избыток расщепленных и нерасщепленных жиров. Происходит образование кальциевого мыла.
[синдром Фанкони (Fanconi)]
Отмечается утолщение метафизов и образование некальцинированных остеоидов, как и при обычных рахитах. Часто образуется coxa vara в результате отделения и смещения верхнего эпифиза бедра. Может также образоваться деформация коленного сустава в виде genu valgum или genu varum. Иногда наблюдаются расстройства вследствие врожденных кистозных изменений или врожденного гидронефроза, вызывающих почечную недостаточность двух видов:
Прогноз тяжелый. Улучшение может быть иногда достигнуто назначением щелочей и массивных доз витамина D.
Остеомаляция
Остеомаляция (остеомаляция от голода, при беременности, резистентности к витамину D, синдроме Фанкони). При остеомаляции и маляции на почве голода имеется недостаточность питания, как и при рахите. Это состояние часто связано с беременностью у женщин, но сенильные формы встречаются у мужчин и у женщин. Содержание кальция и фосфора в сыворотке крови может быть настолько низким, что развивается тетания. Этим данное заболевание отличается от гиперпаратиреоидизма, при котором содержание кальция в крови повышается. Абсорбция компактной кости так значительна, что кортикальный слой становится толщиной в бумажный лист и на рентгенограмме тень от кости почти не отличается от тени мягких тканей. Возможны множественные переломы и перегибы костей. Необходимо назначить соответствующее диетическое питание с повышенным содержанием кальция и эргостерол. У женщин, заболевших во время беременности, прогноз хороший. Значительные улучшения могут наступить после климактерического периода. При заболевании, не связанном с беременностью, возможны множественные переломы с прогрессирующими болями и сильной деформацией. Больные могут быть осуждены на постоянное пребывание в постели; возможен летальный исход.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|