Замедление срастания переломов при плохом кровоснабжении было рассмотрено выше, мы указывали, что в таких случаях замедленное срастание может привести даже к несрастанию при наличии раздвигающего натяжения и неполной иммобилизации. Важным источником таких раздвигающих натяжений, как недавно установлено, является нагрузка тела на кость, подвергшуюся угловому искривлению. Это находит яркое подтверждение при переломах большеберцовой кости у детей, ибо значительная степень углового искривления постоянно наблюдается при врожденных псевдартрозах, и ранняя нагрузка долго поощрялась как средство, стимулирующее срастание. Кроме того, фактор неполной иммобилизации, который имеет столь существенное значение при переломах у взрослых, еще более важен при переломах у детей. Даже при отсутствии перелома очень трудно иммобилизовать эластичные кости и суставы детей. Каждый хирург-ортопед знает, с какой невероятной легкостью грудной ребенок высвобождает конечность из гипсовой повязки, наложенной от пальцев до паха. Еще легче он высвобождает конечность при наличии перелома, особенно при переломе с полным нарушением устойчивости отломков вследствие конической их формы и с дефектом кости. У грудных детей при всем усилии невозможно обеспечить достаточную иммобилизацию большеберцовой кости наружной фиксацией, шиной или гипсовой повязкой. Даже внутренняя фиксация с помощью костного трансплантата является недостаточной, если применяется единичный аутотрансплантат, так как кость тонка и фиксация очень затруднена. Срастание перелома диафиза бедра у грудных детей так же зависит от кровоснабжения, как и срастание переломов у взрослых; требуется полная и длительная иммобилизация. Здесь и следует искать причину этих так называемых врожденных псевдартрозов. Это удалось бы подтвердить, если бы был разработан новый метод костной пластики, создающий полную внутреннюю фиксацию и полную защиту от угловых напряжений, что обеспечивало бы срастание.
Опыт последнего времени убеждает в такой возможности. Неуспехи в прошлом объясняются не патологическими изменениями в кости, а несовершенством оперативной техники и применением при угловых сгибаниях недостаточно массивных костных трансплантатов (рис. 128 и 129).
Рис. 128. Врожденный псевдартроз большеберцовой кости трудно фиксировать наложением одного вкладного трансплантата; щель между фрагментами увеличивается. Это устраняется применением двух накладных трансплантатов, скрепленных винтами (справа).
Рис. 129. Врожденный псевдартроз большеберцовой кости.
При врожденных псевдартрозах редко можно применять вкладной трансплантат, так как последний будет еще более тонким и непрочным, чем тонкая кость ребенка. Кроме того, приготовление ложа для вкладного трансплантата требует эксцизии конически истонченных концов фрагментов, что увеличивает промежуток между отломками. При накладном трансплантате вся кость сохраняется (рис. 130).
Рис. 130. Попытка костной пластики при псевдартрозе соединением фрагментов костным трансплантатом, взятым с малоберцовой кости, осталась безуспешной (1). Применен двойной накладной трансплантат из материнской кости (2, 3). После иммобилизации в гипсовой повязке в течение 10 месяцев произошла крепкая консолидация кости.
Второй момент, требующий учета, - это то, что фиксация с помощью одного трансплантата весьма затруднительна и даже при удачном выполнении вряд ли может предупредить угловые искривления. Следует пользоваться накладными трансплантатами по одному с каждой стороны псевдартроза, причем они должны быть хорошо фиксированы винтами к кости и один к другому. Трудно получить подходящий двойной трансплантат достаточной крепости в скелете самого ребенка. Обычно приходится брать трансплантат у матери. Наконец, необходимо соблюдать условия хорошей фиксации, предупреждать повторное появление угловых смещений и вести борьбу с натяжениями в области ложного сустава, не полагаясь на прежние приспособления в виде кусков проволоки или кетгута, над которыми посмеется любой плотник. Необходимо применять винты, которые полностью фиксируют костный трансплантат к кости ребенка. Современные исследования нержавеющей стали, виталлиума и аналогичных сплавов дали возможность применять металлические винты, не опасаясь нежелательных реакций в окружающей костной ткани и разбалтывания винтов. Благодаря таким достижениям можно добиться успешного исправления врожденных псевдартрозов большеберцовой кости (рис. 131).
Рис. 131. Врожденный псевдартроз средней трети большеберцовой кости, фиксированный костным трансплантатом в виде мостика. Перелом сросся (1), но в нижнем отделе трансплантата, который находился под действием угловых натяжений, вследствие сгибания вперед большеберцовой кости вновь образовался псевдартроз (2). Вероятно, во время операции костной пластики осталась небольшая щель.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|