АУТОПЛАСТИКА

Нет сомнений, что аутотрансплантат, взятый во время операции, лучше, чем мертвая вываренная кость. Проблема эта служила предметом исследований почти на протяжении 100 лет. После работ Oilier последовали работы Wolff, Barth, Axhausen, Macewen и в более позднее время Hey Groves, Gallie, Fell, Leriche, Policard. Нет сомнений, что никогда трансплантат не участвует в кровоснабжении кости хозяина и что большая его часть секвестрируется и отмирает. Отсутствие реваскуляризации доказывается невозможностью окрашивания трансплантата красками, которые хорошо окрашивают живую кость и при внутривенном введении откладываются во всех костях.

Доказывается это также неучастием трансплантата в процессе декальцинации вместе с окружающими костями, так как декальцинация является активной мобилизацией кальция, которая может совершаться только при условии достаточного кровоснабжения. Гибель трансплантата гистологически доказывается отсутствием клеток в лакунах.

Трансплантат подвергается поверхностной эрозии. В него проникают васкуляризованные петли грануляционной ткани, в которых отлагается новая кость. Эта инвазия настолько интенсивна, что первоначальный трансплантат в конце концов оказывается почти полностью замещенным новой костью. Доказательства, что основная масса трансплантата играет роль только проводящей среды, поистине неоспоримы. Имеются также гистологические доказательства размножения клеток на поверхности эндоста на ранних стадиях и клеток под фиброзным слоем надкостницы. Известно, что эти клетки могут расти и культивироваться в висячей капле среды на предметных стеклах. При погружении в питательную среду они могут расти независимо от кровоснабжения. Эти два слоя свежего аутотрансплантата, взятого во время операции, способствуют росту костных клеток, необходимых для восстановления кости. Поверхности среза кости не принимают участия в этом процессе. Следовательно, мнение, что клетки поверхности среза убиваются теплом при работе моторной пилой, значения не имеет. Эти клетки все равно умирают, и трансплантат, выбитый долотом, не более эффективен, чем трансплантат, аккуратно срезанный моторной пилой.

Применение спонгиозной ткани

Применение спонгиозной ткани при костнопластических операциях не является новым. Более 70 лет тому назад Macewen успешно произвел первые операции со спонгиозной тканью. Тем не менее лишь в последние годы было оценено их значение при костнопластических операциях.

В 1932 г. Matti, а затем Mowlem и Abbott указали на жизнеспособность спонгиозной ткани, ее быструю регенерацию, что было еще более существенно, чем крепость кортикальной кости. Хорошая фиксация может быть достигнута пластинками и внутрикостной фиксацией, но остеогенез лучше стимулируется спонгиозной тканью. Костные клетки умирают как в компактном трансплантате, так и в спонгиозном, но в спонгиозном ткань резорбируется и регенерирует быстрее, чем в мертвой компактной кости. В современной практике больше пользуются спонгиозной тканью. Кортикальный слой применяют тогда, когда нет других, более подходящих способов внутренней фиксации. Если же используется кортикальный слой большеберцовой кости больного или же трупная, или консервированная кость, следует добавлять кусочки спонгиозной ткани, взятой из подвздошной кости. Вялость резорбции и замещения компактной кости имеют особое значение при инфицировании несросшихся переломов. Остеопластическая резорбция компактной кости совершается не полностью, и остаточный фрагмент является как бы секвестром. Спонгиозная же ткань благодаря своей тонкой структуре трабекул при инфекции легко подвергается остеопластической резорбции, в то же время идет образование новой кости.

Поэтому в тех случаях, когда потенциально возможна инфекция, следует пользоваться только спонгиозной тканью. В этих случаях надо избегать применения не только металлических пластинок и гвоздей, но и компактных трансплантатов, которые поведут себя, как секвестры, и обусловят длительность инфекции. Спонгиозная ткань может быть взята из гребешка подвздошной кости, взятие же спонгиозной ткани из головки большеберцовой кости менее показано, так как там имеется большое количество жира и костного мозга. Использование спонгиозной ткани для замещения дефекта в дополнение к накладному трансплантату см. рис. 116.

Вываренная кость «os purum» и «os novum»

Поскольку при костнопластических операциях важнейшим моментом является удаление склерозированной кости и хорошая внутренняя фиксация пластинкой, то необходимо, чтобы трансплантат из вываренной кости был эффективен. Действительно, несросшиеся переломы успешно излечивались даже в тех случаях, когда во время операции приготовленный трансплантат падал на пол операционной и после этого подвергался кипячению. Так возникла мысль о возможности предварительного изготовления трансплантатов определенной формы и размеров с последующей стерилизацией в готовом виде непосредственно перед употреблением. В этих целях может употребляться кость животных или человека (взятая при ампутациях), освобожденная от жира, соединительной ткани и чужеродного белка. Такого рода трансплантат известен под названием «os purum». Он приготовляется так, что остаются только костные трабекулы, которые легко пронизываются растущей тканью реципиента. Эффективность применения вываренной кости «os purum» при операциях костной пластики является лучшим доказательством того, что основной момент заключается в облегчении васкуляризации ткани и иммобилизации отломков внутренней шинкой. Orell, который рекомендует употребление «os purum», наряду с этим советует погружать кусок такой ткани под поднятую надкостницу большеберцовой кости на 2 месяца и только после этого пересаживать ее вместе с новой субпериостальной губчатой костью, окружающей и инвазирующей «os purum». Такая кость описана им как «os novum».

«Костный банк»

Inclan брал костный трансплантат и сохранял его при низкой температуре и затем при операции использовал его как трансплантат. Таким образом возникла идея «костных банков», консервации и других тканей. Обычно кость консервировалась в течение 3 недель. Затем появилась идея консервации при низких температурах (-25°), что позволило сохранять трансплантаты более длительное время. Имеется много сообщений об успешно проведенных трансплантациях. Надо напомнить, что хорошие результаты могут быть получены также при использовании мертвой кости, прокипяченной кости или кости, консервированной при низкой температуре, когда поверхности перелома освежены и фрагменты хорошо иммобилизированны. Целью организации таких «банков» являлась возможность избежать взятия трансплантата из здоровой большеберцовой кости. Наблюдались случаи, когда при взятии даже небольшого трансплантата происходил перелом большеберцовой кости.

Philip Wilson сообщил о 248 случаях пересадки консервированных холодом трансплантатов. В 85% случаев были получены хорошие результаты. Но надо отметить, что такие же результаты получаются при пользовании мертвой или прокипяченной костью. В случае хорошей иммобилизации и освежения концов отломков срастание получается и при использовании мертвой кости, прокипяченной и консервированной холодом гомокости. Inclan полагал, что консервированная холодом кость действует так же, как и свежая аутокость, и гистологически от нее не отличается или отличается очень незначительно. Костный трансплантат призван выполнить две функции: внутренней фиксации и содействия остеогенезу. Эти функции надо различать. Внутренняя фиксация лучше осуществляется внутрикостным штифтованием, а остеогенезу больше способствует спонгиозная ткань, взятая из подвздошной кости.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >