АМПУТАЦИЯ ПО ПОВОДУ ОТКРЫТЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Показания к немедленной ампутации

При лечении повреждений костей и суставов ампутации производятся редко. Такое крайнее решение может быть принято только консультативно. Если главные кровеносные сосуды не разрушены, нет непоправимых повреждений нервов, конечность необходимо спасать, как бы сильно рана ни была загрязнена, как бы ни была раздроблена кость и повреждена кожа. Даже тяжелая инфекция может быть побеждена глухой гипсовой повязкой. Повреждения кожного покрова по всей окружности могут быть восстановлены пересадкой кожи. При полной и длительной иммобилизации раздробленные кости и зараженные раны заживают. Единственным показанием к немедленной ампутации является повреждение главных сосудов и неизбежность развития гангрены.

В течение 8 часов после повреждения глубокие ткани и лимфатические пути еще не наводнены бактериями и инфекция еще не развилась. Если рана находится в отдалении от уровня ампутации и все мертвые и инфицированные ткани будут удалены, то при условии, что в течение нескольких дней после операции больной будет под наблюдением, можно сделать типичную ампутацию с образованием лоскутов и последующим зашиванием раны. Если после повреждения прошло больше 8 часов и ампутация производится через поврежденные ткани, то при ранней эвакуации раненого рекомендуется накладывать отложенный первичный или вторичный шов, как при поздней ампутации. Места выбора и минимальная длина культи показаны на рис. 113.

Рис. 113. За время первой мировой войны и после нее в Англии было произведено 41 000 ампутаций. С того времени в лечении ран и раздробленных переломов достигнуты большие успехи и ампутация применяется гораздо реже. По материалам одного из госпиталей военно-воздушного флота, вторичные ампутации по поводу инфекции, газовой гангрены, вторичного кровотечения и других осложнений составляют лишь 0,1%, несмотря на большое количество инфицированных, сильно загрязненных ран и раздробленных переломов (1942).
1 - оптимальная (20 см) и минимальная (12,5 см) длина культи плеча; 2 - оптимальная (15,5 см) и минимальная (7,5 см) длина культи предплечья; 3 - оптимальная (25 см) и минимальная (15 см) длина культи бедра; 4-оптимальная (13,5 см) и минимальная (7,5 см) длина культи голени.

Идеальная культя крепкая, коническая по форме, хорошо сидит в гильзе протеза и свободна от складок кожи, которые вызывают опрелости и экзему. Лоскуты должны быть круговыми и их общая длина должна точно соответствовать диаметру конечности. Кожные нервы пальцев и бедра должны быть слегка укорочены. Вытягивать главные нервы, раздавливать их, перевязывать и делать инъекцию спирта не следует. Образование невром на перерезанных концах неизбежно, но лучше, если неврома будет находиться на конце культи, где нет давления. Каждый кровоточащий сосуд должен быть лигирован, чтобы обеспечить полный гемостаз. В дальнейшем не требуется никакого дренажа. Соскабливание надкостницы или срезание надкостничного лоскута нецелесообразно. Образование остеофитов происходит только на задней линии бедра и не дает никаких симптомов. Культю следует оставлять в покое в течение 2-3 недель, так как ранние манипуляции способствуют появлению фантомных ощущений. В дальнейшем показано тугое бинтование культи для сжатия мышц. Протезирование возможно через 2-3 месяца после ампутации.

Показания к поздней ампутации

Показания к поздней ампутации могут быть обусловлены развитием токсемии в связи с распространением инфекции, повторными вторичными кровотечениями, гангреной вследствие тромбоза сосудов или массивной газовой гангреной. В таких случаях инфекция распространяется далеко за пределами раны в глубоких тканях проксимально по ходу лимфатических путей. Если ампутация производится много выше повреждения, иногда не удается избежать инфекции даже при тщательной подготовке кожи: все равно инфекция распространяется но лимфатическим каналам. Первичный шов опасен и может привести к катастрофе.

Техника поздней ампутации

Применяются две разновидности операции:

  1. лоскутная ампутация с отложенным на 7-40 дней швом кожи и
  2. циркулярная или «гильотинная» ампутации на низком уровне с позднейшим (через 2-3 недели) образованием лоскута на месте выбора.

Лоскутная ампутация

с отложенным швом является лучшим методом, если она может быть произведена в месте выбора или если имеется жизнеспособная кожа ниже этого уровня (при газовой гангрене). Лоскуты вырезают, но не зашивают. Матрацный шов накладывают через края кожного лоскута и защищают резиновыми пластинками при легком вытяжении. Через 7-10 дней, когда опасность инфекции и газовой гангрены миновала, вытяжение снимают и швы завязывают.

Циркулярная или гильотинная ампутация.

При циркулярной ампутации кожу перерезают на одном уровне, мышцу - на более высоком, кость еще выше. При гильотинной ампутации все ткани перерезают на одном уровне. Тем не менее опытный хирург обычно слегка оттягивает каждый слой, прежде чем перерезать следующий, в результате чего образуется слегка вогнутая поверхность культи. Если первичную ампутацию можно произвести значительно ниже уровня выбора, то надо отдать преимущество циркулярной или гильотинной ампутации. Она может быть сделана очень быстро с минимальным обнажением тканей и с прекрасным дренированием. В первые же 24 часа следует осуществить вытяжение кожи. Не надо забывать, что мышцы бедра и голени с длинными брюшками очень мощны и постоянная ретракция их вызывает образование конической культи с выступающей обнаженной костью и широкой областью грануляции. При отсутствии вытяжения кожа отходит на несколько сантиметров вверх от краев разреза и получается совершенно ненужное укорочение культи (рис. 114, 115).

Рис. 114. После гильотинной ампутации культя оставалась в течение 10 дней без натяжения. Быстро образовалась коническая культя вследствие ретракции мышц бедра и кожи, что вызвало укорочение культи.

Рис. 115. Метод наложения вытяжения с грузами за кожу для предупреждения ретракции кожи и мышц после гильотинной ампутации (блок должен быть расположен невысоко. Под культю не следует подкладывать подушку, так как может образоваться сгибательная контрактура).

Применяют открытый метод лечения культи с наложением вазелиновой марли без всякой повязки поверх нее, чтобы уменьшить боль и потерю жидкостей.

Ампутацию по всем правилам с образованием лоскута на уровне выбора производят через несколько недель после затихания инфекции. Реампутация до образования чистых грануляций и исчезновения отека вновь вызывает развитие инфекции и сводит на нет весь смысл первичной гильотинной ампутации.

Если первичная ампутация может быть произведена на месте выбора или над ним, а жизнеспособная кожа ниже этого уровня отсутствует, гильотинная ампутация с постоянным вытяжением кожи опять-таки является методом выбора. Культя будет удовлетворительной, даже без реампутации, при условии продолжения вытяжения до заживления грануляционной поверхности с образованием конечного рубца. Лоскутная же ампутация, которую необходимо сделать на несколько сантиметров выше, даст значительное укорочение культи.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >