Во время первой мировой войны случаи газовой гангрены наблюдались часто. Во вторую мировую войну раненых оперировали в первые часы после ранения. Однако все-таки наблюдались редкие случаи, когда в тканях, куда проникли бактерии, создавались соответствующие условия для развития анаэробной инфекции. Это не значит, что с целью лечения инфекции рана должна быть открыта для доступа наружного воздуха или что в нее должен вводиться кислород путем орошений перекисью водорода. Нормальное кровоснабжение обеспечивает достаточное окисление. Если стенки и содержимое раны состоят только из живых тканей, то возбудители газовой гангрены не выживают.
В хорошо иссеченной ране конечности с достаточным дренажем, загипсованной в глухой повязке (метод Orr), газовая гангрена не развивается, несмотря на отсутствие притока наружного воздуха. С другой стороны, если рана содержит инородные тела или некротические остатки тканей, а стенки ее состоят из мертвых или умирающих тканей, то создаются условия для газовой гангрены.
Клинические симптомы газовой гангрены: повышение температуры, тревожное и тоскливое выражение лица. К числу местных симптомов относятся боль, отек, крепитация тканей и своеобразный вялый сухой вид раны с жидким водянистым, плохо пахнущим экссудатом, появляющимся при надавливании. Только после того, как анаэробная инфекция прекращена, выделения делаются явно гнойными. Отсюда становится понятным старое выражение хирургов pus bonum. Запах выделений очень характерен. Услышав один раз, его нельзя забыть.
Различают три типа газовой гангрены:
Хирургическое вмешательство
, немедленно проведенное, имеет основное значение. Рана должна быть широко дренирована, освобождена от напряжения, чтобы каждый участок был обеспечен достаточным кровоснабжением. Все швы надо снять и рану удлинить до 25- 30 см по оси конечности. На противоположной стороне конечности могут быть сделаны дополнительно один или несколько разрезов. Каждую гангренозную мышцу надо удалить целиком, тщательно избегая нарушения кровоснабжения прилежащих, не затронутых инфекцией мышц. Все раны оставляют широко открытыми. При массивной газовой гангрене необходимо произвести ампутацию, оставляя культю широко открытой, пока инфекция не будет окончательно побеждена. Наложение вторичного шва обычно становится безопасным приблизительно через 10 дней.
Применение антитоксинов и антибиотиков.
До настоящего времени используются поливалентные антитоксины, вводимые внутривенно (50 000 АЕ антитоксина Cl. welchii, 13 500 АЕ антитоксина С l. septicum и 9000 АЕ антитоксина Cl. oedematiens). Назначение повторяют по мере надобности до прекращения токсемии. Риск анафилактической реакции невелик, но все же необходимо иметь наготове шприц с раствором хлористоводородного адреналина 1 : 1000. Было показано, что сульфаниламиды останавливают рост Cl. welchii и Cl. septicum, но не Cl. oedematiens. Более могущественными средствами в настоящее время являются пенициллин, стрептомицин и террамицин.Рентгенотерапия
. В работах последнего времени сообщается о возможности рентгенотерапии при газовой гангрене, когда неприменимо радикальное хирургическое вмешательство. В течение короткого периода проводят частые повторные облучения малыми дозами (примерно 75 р на каждое из двух полей 2 раза в день в течение 3 дней).
Споры анаэробов, вызывающих столбняк, развиваются при тех же условиях, которые способствуют развитию газовой гангрены. Различают три степени инфекции: 1) местную ригидность и подергивание в области раны, 2) генерализованную тоническую ригидность и 3) повторный рефлекторный спазм. При полном развитии инфекции тризм, дисфагия, risus sardonicus, опистотонус и ригидность брюшной стенки составляют отчетливую клиническую картину. Если рефлекторные спазмы появляются в течение 1-х суток, прогноз очень тяжелый, если в пределах 2-3 дней, то прогноз лучше, а если только на 5-й день, то прогноз благоприятен.
Профилактическое лечение.
Развитие столбняка может быть предупреждено и в значительной мере облегчено ранним иссечением раны и профилактическим введением 3000 АЕ антитоксина немедленно после ранения. Иммунитет обеспечивается только на 2-3 недели. Инъекцию следует повторять, особенно при повторном вмешательстве на осложненном переломе и новом раскрытии раны. Активная иммунизация столбнячным токсином спасла от заражения многих военных. Не должно быть места колебаниям при применении такой профилактики, даже если предполагается, что раненый уже прошел ее.При развившейся столбнячной инфекции немедленно вводят 200 000 АЕ антитоксина, а в дальнейшем по 50 000 АЕ каждые 7 дней в течение всего периода, пока наблюдается рефлекторный спазм. Нет оснований вводить антитоксин в спинномозговой канал. При рефлекторном спазме показано применение авертина и паральдегида. Недопустимы никакие вмешательства и манипуляции в ране до введения полной дозы антитоксина. Кроме того, надо выждать некоторое время, пока последний не попадает в круг кровообращения. Даже по прошествии нескольких месяцев и лет споры, остающиеся в латентном состоянии в кости, могут вызвать вспышку инфекции. Поздние операции также должны производиться лишь при условии профилактического применения антитоксина. Показано внутримышечное введение стрептомицина и террамицина per os.
В 80% случаев актиномикоза поражаются кишечный и легочный тракт. В послевоенные годы Cullen описал 5 случаев актиномикоза на 50 огнестрельных переломов бедра. Более 12 месяцев наблюдалось постоянное обильное выделение гноя. Рентгенологическое исследование не обнаруживало ни секвестров, ни инородных тел с воспалительными явлениями вокруг, ни образования абсцесса, деструкции кости, явления же общей токсемии и анемии постепенно нарастали. При обнаружении в гною Actinomices показано лечение большими дозами пенициллина и стрептомицина.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|