ХИМИОТЕРАПИЯ

Со времени Lister (1827-1912) в лечении ран и открытых переломов долго доминировали принципы антисептики. Основной целью считалось уничтожение бактерий химическим путем. Применялись различные производные смол и красок, ртутные препараты, акридиновые соединения и другие антисептические средства. При оказании первой помощи применялся йод и антисептические повязки. Хирурги пытались стерилизовать рану при оказании первой помощи; последующее лечение заключалось в применении повязок с антисептическими растворами, в очистке раны перекисью водорода, тампонировании висмуто-йодоформными пастами и орошении жидкостью Кареля - Дакена. Такое антисептическое лечение продолжалось несколько дней, а иногда и недель.

Пределы применения антисептиков

  1. Такой антисептик, как карболовая кислота, является ядом для протоплазмы и убивает все неспороносные микроорганизмы. Антисептики, обладающие меньшей разрушительной силой, специфичны в своем действии. Так, стафилококки более, чем стрептококки, чувствительны к действию фиолетовых красок; грамотрицательные бактерии высокорезистентны к ним. Соединения акридина бактериостатически действуют на стрептококк, но не оказывают такого влияния на стафилококк. Синегнойная палочка свободно развивается в присутствии почти всех антисептиков, но гибнет от 1 % раствора уксусной кислоты, к которой резистентны другие бактерии. Такое избирательное действие может быть использовано в медицинской практике. Но обычно во всех случаях пользуются одним и тем же средством, и такое применение антисептиков без учета бактериологических данных совершенно нерационально.
  2. Антисептики уничтожают бактерии, находящиеся на поверхности раны, но по прошествии нескольких часов бактерии уже проникают вглубь. Ткани наводняются огромным количеством размножавшихся бактерий, проникающих в глубокие клеточные слои, межмышечные пространства далеко от места применения антисептиков. Проникновение большинства антисептиков ограничивается глубиной 1 мм, а при введении трубок для орошения жидкостью Кареля - Дакена карманов и отдаленных частей раны, жидкостью омывается только поверхность раны далеко от места нахождения бактерий.
  3. Но даже на поверхности борьба с бактериями с помощью антисептиков теряет смысл через 24-48 часов, поскольку при постоянном применении сильных, но не вполне бактерицидных антисептиков выживают лишь наиболее резистентные бактерии. Следующие генерации бактерий приобретают все большую резистентность и в конце концов совершенно утрачивают чувствительность к данному антисептику.
  4. Помимо того что антисептики ограничены в своем бактерицидном действии и не могут уничтожить бактерий, не имеющих с ними контакта, необходимо учесть их вредное влияние на тканевые клетки. Чем более бактерициден антисептик, тем он губительнее для лейкоцитов, которые осуществляют главным образом защитную функцию организма. Далее с уничтожением лейкоцитов и других живых клеток организма высвобождаются трипсиновые ферменты, снижается антитрипсиновая способность крови и кровяных жидкостей и уменьшается бактериостатическая способность этих жидкостей в отношении сапрофитов сыворотки, куда входят почти все возбудители первичной раневой инфекции.

Антисептики безвредны при применении на резистентной поверхности кожи. Они имеют значение при подготовке операционного поля до нанесения раны, а также могут применяться в качестве средства первой помощи на короткое время вскоре после инфицирования раны. Но при длительном их использовании на поврежденной поверхности они бесполезны и даже вредны.

Механизм действия сульфаниламидов еще не вполне ясен, но, очевидно, они препятствуют обменным процессам бактерий и задерживают их развитие, делая их более чувствительными к фагоцитозу. Сульфаниламиды обладают в большей мере бактериостатическим, чем бактерицидным или антитоксическим действием. Этот момент имеет большое практическое значение. Во-первых, химиотерапия может дополнять, но не заменять хирургическое лечение ран и раневой инфекции. Химиотерапия тем эффективнее, чем меньше количество бактерий, с которыми приходится вести борьбу, и чем благоприятнее условия для фагоцитоза. Во-вторых, химиотерапия имеет скорее профилактическое, чем лечебное значение. Если инфекция уже налицо, может быть, что лейкоциты уже не в силах уничтожить бактерий, даже если рост последних будет задержан применением химиотерапии. В-третьих, сульфаниламиды не оказывают антитоксического действия. Отсюда возникает необходимость комбинации химиотерапии с антитоксическими средствами.

Методы применения

Сульфаниламиды абсорбируются из пищеварительного тракта в кровяное русло и быстро выделяются из организма. Поэтому необходимо принимать их периодически каждые 4 часа для поддержания требуемой концентрации их в крови. Растворимые производные сульфаниламидов можно вводить внутривенно одномоментно или капельно. В профилактических целях назначают внутрь 2 г как можно раньше после повреждения с последующим назначением по 0,5 г каждые 4 часа в продолжение 7-14 дней. При развитии инфекции дозу можно увеличить до 1 г каждые 4 часа в течение 2 дней, после чего уменьшить в соответствии с клиническими показателями. Лишь в редких случаях требуется назначение более 35 г на курс лечения.

Местное применение

может осуществляться в виде посыпания порошком, использования штифтов или таблеток, которые абсорбируются медленнее. Местное применение имеет то преимущество, что задерживается рост бактерий в излившейся крови и тканевой жидкости на поверхности. Одновременно препарат абсорбируется и проникает в кровяной ток, и таким образом его действие распространяется и на бактерий, уже попавших в кровь. Такое лечение имеет профилактическое значение при эксцизиях раны с последующим наложением шва. Но местное применение неэффективно в дренированных инфицированных ранах, где бактериостатическое действие сульфаниламидов совершенно прекращается под действием гноя. Не следует местно применять раствор натриевых солей сульфидина, который обладает такой сильной щелочностью (рН 10,0), что вредит всем тканям, в особенности тканям мозга.

Присыпание грануляций

ежедневно тонким слоем сульфаниламида ускоряет заживление раны и задерживает рост стрептококков и других бактерий.

Осложнения при химиотерапии

Агранулоцитоз.

Если клинические показатели не подтверждают быстрой благоприятной реакции на химиотерапию, то лечение этими препаратами должно быть прекращено. Длительное назначение их может вызвать агранулоцитоз, который в 50% зарегистрированных случаев имел фатальные последствия. Это осложнение редко наблюдается раньше 2-3-й недели постоянного применения в большинстве случаев более 50 г сульфаниламидов. Если лечение продолжается дольше недели и дано свыше 25 г, необходимо через определенные промежутки времени исследовать белую кровь. При падении числа белых кровяных телец требуется немедленно прекратить химиотерапию и назначить внутримышечно пентонуклеотид (0,35 г 2 раза в день) и переливание крови.

Цианоз вследствие метгемоглобинемии не требует прекращения лечения и не должен вызывать тревоги. Он исчезнет при назначении 0,5 г метиленового синего 2 раза в день.

Другие осложнения

(плохое самочувствие, тошнота, рвота, ацидоз, головокружение, головные боли и т. д.) сами по себе не имеют большого значения.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >