Если после повреждения прошло более 24 часов, то подкожная клетчатка, фасции и лимфатические пути уже инфицированы. Иссечение раны уже не может предупредить развития инфекции. Наоборот, исследование раны, поиски в ней инородных тел часто могут открыть новые пути и способствовать более широкому распространению к глубокому внедрению инфекции.
Основным моментом операции в этих случаях является рассечение, а не иссечение раны. Кожную рану и фасцию рассекают, мышцы разделяют в межмышечных пространствах, а кость дренируют так же, как при операциях по поводу остеомиелита. Легко доступные инородные тела удаляют. Целью операции является не исследование раны, а ее дренирование. Каждый скрытый канал вскрывают. Хирург должен пальцем исследовать каждый ход, чтобы быть уверенным в том, что не осталось карманов или расщелин, в которых могут скапливаться и разлагаться выделения. Пальцевое исследование рекомендуется, несмотря на правила аподактильной техники о недопустимости прикосновения к ране пальцами. Важность полного раскрытия раны настолько велика, что не приходится считаться ни с какими другими соображениями. Применять для дренажа резиновые трубки не следует не только потому, что они могут вызвать вторичное кровотечение от давления на стенки сосудов, но и потому, что они вообще бесполезны. Рана должна быть широко открыта. Инородные тела удалены. Хирург, который настаивает на небольших разрезах и употреблении резиновых дренажей, не может применять глухую гипсовую повязку. Небольшие разрезы всегда нерациональны, а при наложении глухой гипсовой повязки и опасны. Нецелесообразны они потому, что срок заживления разрезов длиной 25 и 5 см одинаков. Резиновые дренажи опасны под гипсовой повязкой, так как часто закупориваются и нарушают дренирование раны. При оставлении раны широко открытой полость ее легко заполняют марлей, пропитанной вазелиновым маслом, чтобы раздвинуть стенки, помешать их спадению. Это обычно описывается как «тампонирование». Но это выражение неудачно, так как дает неверное представление, как о тугом заполнении раны. В настоящее время марлю или тампоны укладывают в ране очень свободно. Значение имеют не столько характер и свойства тампона, сколько предшествующая операция. Вазелиновый тампон был рекомендован как не вызывающий раздражения. Утверждали, что давление его предупреждает образование отека и чрезмерное образование грануляций. Тканевые выделения и гной направляются к поверхности раны между грануляциями и тампоном, который постепенно выталкивается со дна раны по мере ее заживления. Trueta рекомендует употреблять простую марлю и гипсовую повязку без прокладки, без какой-либо защиты кожи, считая, что выделения из раны проникают через марлю в гипсовую повязку. Однако такое капиллярное действие, если оно и существует, должно прекратиться через несколько часов. К тому же марля в ближайшее время заполняется грануляциями и на незащищенной коже развивается гнойный дерматит. Лучше всю кожу, по которой может течь гной, защитить слоем вазелиновой марли. Другие хирурги советуют тампонировать рану марлей с флавином или с гипертоническим раствором соли, сульфатом натрия или рыбьим жиром.
При осложненном переломе смещение исправляют ручной репозицией так же. как при закрытом переломе, и накладывают глухую гипсовую повязку. В повязке не прорезают окон, так как она хорошо дренируется.
Наблюдения за раной не требуется, и повторные перевязки вредны.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|