ИССЕЧЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Очистка кожи

Снимают одежду и повязку, наложенную при оказании первой помощи. Рану покрывают стерильной марлей и кожу вокруг нее на значительном протяжении протирают эфиром, спиртом или йодной настойкой, после чего хирург меняет перчатки и, снова закрывая кожу стерильными полотенцами, оставляет открытым ободок шириной 1,3 см вокруг раны.

Одно время рекомендовалось всю рану хорошо промывать мылом с водой: такая практика является тяжелым отголоском асептической эры, когда основной установкой лечения являлось уничтожение бактерий, чего бы это ни стоило, даже ценой уничтожения живой ткани. На самом деле жизнеспособность тканей раны имеет первостепенное значение и всякое лечение, снижающее ее, неправильно (прим. перев.).

Широкое иссечение раны требуется лишь в редких случаях. Обычно достаточно снять полоску 1-2 мм.

Иссечение фасций и мышц

Разрез кожи должен быть увеличен по оси конечности, чтобы достаточно обнажить глубокие ткани и избавиться от необходимости форсированного оттягивания краев раны и манипулирования вслепую в ее глубине. Иногда при повреждениях конечности, если имеется маленькое входное отверстие с одной стороны и большое выходное отверстие, требуется инцизия на каждой стороне конечности. Систематически иссекая от периферии в глубину, тщательно исследуют рану, удаляя острым скальпелем или ножницами обрывки разорванных фасции и размозженных мышц. Изменение в окраске мышц, потеря сократимости при их механическом раздражении или отсутствие кровотечения требуют широкого иссечения этих пораженных тканей, особенно в тех случаях, когда есть подозрение на наличие анаэробной инфекции. Открывают межмышечные пространства и удаляют кровяные сгустки. Глубокие фасции широко разделяют по продольной оси конечности, чтобы не было их сдавления в случае отека мышц. Необходимо тщательно избегать повреждения больших сосудов и нервов.

Удаление инородных тел и отломков кости

Осколки бомб, снарядов, пули, куски одежды, кожи, дерева, трава, грязь и другие инородные тела подлежат удалению. Отломки костей, совершенно не связанные с мягкими тканями, тщательно удаляют. Кости, имеющие прикрепления к мягким тканям, должны быть оставлены, даже если эта связь очень слаба и кровоснабжение ненадежно. В таких случаях не может даже ставиться вопрос об удалении кости. Особенно осторожно следует относиться к удалению целого сегмента диафиза длинной кости в связи с возможным осложнением в виде несрастания кости и длительной потери функции. Нельзя протирать кость. Противопоказано применение сильных антисептиков, ирригаций и выскабливания раны. Введение в рану инородных тел. Поскольку одной из главных целей операции является удаление инородных тел, трудно найти оправдание практике введения в рану других инородных тел (проволока, гвозди и металлические пластинки). Даже стерильный кетгут вызывает раздражение в виде серо-фибринозной экссудации и увеличивает опасность развития инфекции. Чем меньше погружных кетгутовых швов, тем больше шансов на заживление первичным натяжением. Гемостаз можно осуществить применением артериальных зажимов на каждой кровоточащей точке и скручиванием в конце операции. Только большие сосуды следует дотировать ниткой или тонким кетгутом.

Сшивание нервов и сухожилий

Поврежденные нервы и сухожилия должны сшиваться только в чистых резаных ранах при ранении стеклом, которые заживают первичным натяжением. Только тогда, когда у хирурга имеется уверенность, что рана заживает без инфекции, он может сшить поврежденный нерв. В инфицированной ране запрещается производить даже исследование целости нерва.

Инфицирование раны после операции аннулирует результаты сшивания нерва или сухожилия и даже провоцирует развитие осложнений. Целесообразнее сконцентрировать внимание на иссечении раны и после заживления ее произвести вторичную операцию для сшивания нерва и сухожилия.

Сшивание мышц и глубоких фасций

Сшивание мышц и глубоких фасций не разрешается ни при каких обстоятельствах не только потому, что кетгут является раздражающим инородным телом, способствующим развитию инфекции, но и потому, что следует предусмотреть возможность отека и связанного с ним увеличения объема тканей и предупредить сдавливание и нарушение кровоснабжения. Особенно важно избегнуть сшивания фасций. Больше того, при иссечении раны разделение фасций имеет особо важное значение, и понятно, что ни при каких обстоятельствах они не должны сшиваться.

Профилактическая химиотерапия

После иссечения раны полость ее равномерно засыпают сульфаниламидами или же производят их инсуффляцию в количестве от 5 до 15 г в зависимости от величины раны. Профилактическая химиотерапия не может заменить иссечения раны и конкурировать с хирургическим вмешательством. Равным образом совершенно не обоснована точка зрения, что при возможности применения химиотерапии иссечение раны может быть отложено. Это мнение совершенно не оправдывается клиническим опытом и не выдерживает критики с теоретической точки зрения. Экспериментальные данные показывают, что сульфаниламиды становятся бездейственными при наличии мертвых мышц и гнойной жидкости. Химиотерапия дополняет, но не заменяет хирургической обработки раны. Это дополнительная защита, имеющая особенную ценность при наличии гемолитического стрептококка и бациллы Вельша, используемая профилактически до развития инфекции. Местное применение сульфаниламидов в ране можно заменить дачей внутрь 2 г сразу же после повреждения и затем по 0,5 г каждые 4 часа в продолжении 1-2 недель.

Зашивание кожи

При проникающих ранах грудной клетки, черепа требуется немедленное зашивание кожи. То же рекомендуется при повреждениях суставов. При других ранениях зашивание кожи показано редко. Если рана в дальнейшем не инфицируется, то преимущества, полученные от зашивания кожи, сказываются в ускорении заживления и, возможно, получении более тонкого рубца. Но инфицирование наглухо зашитой раны может привести к гангрене, ампутации и даже к смерти. Как бы ни было искусно произведено иссечение, хирург никогда не может знать, инфицируется рана или нет. Можно ли оправдать риск в том случае, когда, с одной стороны, речь идет о более тонком рубце, с другой - об ампутации конечности? Ответ очевиден. При относительно не загрязненных ранах мирного времени после хорошо сделанной хирургической обработки наложение кожных швов может быть безопасным. При глубоких размозженных ранах и ранениях военного времени зашивание кожи противопоказано (рис. 105).

Рис. 105. Тот же случай, что на рис. 104. После расширения инфицированной раны и легкой тампонады марлей, на конечность (1) можно было спокойно наложить гипсовую повязку (2).

Редко может быть оправдано и зашивание кожи при повреждениях пальцев. В этих случаях очень ограничено запасное пространство на случай развития отека и при зашивании натяжение с последующей инфекцией тканей почти неизбежно. Кроме того, хорошее сопоставление краев раны можно обеспечить только наложением повязки.

Шов кожи никогда не должен накладываться при ранениях стопы; автору не приходилось наблюдать первичного заживления при серьезных повреждениях стопы. Зашивание кожи не имеет реальных преимуществ при открытых и осложненных переломах голени, бедра и верхней конечности. Если можно предположить, что рана заживет без осложнений, то после обработки ее следует закрыть марлевой повязкой и оставить заживать. При отсутствии такой уверенности полость раны надо легко затампонировать марлей. Ни в том, ни в другом случае нельзя брать на себя риск зашивания ее. Ни в коем случае не следует частично зашить рану и оставлять в ней полоски резины, которые больше способствуют развитию инфекции раны, чем осуществляют ее дренаж (рис. 106, 107).

Рис. 106. Раздробленный перелом надколенника с широким вскрытием коленного сустава. Рана была иссечена и на нее были наложены только два кетгутовых шва.

Рис. 107 Иссечение раны при ранении сустава. Тот же случай что на рис. 106. Осложнений не было. Движения коленного сустава удовлетворительны (1). Восстановилась нормальная сила четырехглавой мышцы (2), и перелом крепко сросся (3).

Наложение гипсовой повязки

Hilton, Thomas pi др. считали, что воспаленная ткань способна сама справиться со своими врагами, если ей предоставлен покой. Orr доказал эффективность лечения уже инфицированной раны глухой гипсовой повязкой. Trueta принадлежит заслуга лечения глухой гипсовой повязкой ран после иссечения их во избежание развития инфекции. Если кровоснабжение раны не нарушено, правильно проведено иссечение раны и не сшит ни один из слоев тканей, то идеальным лечением как ранений мягких тканей, так и осложненного перелома является наложение гипсовой повязки, обеспечивающей полный покой.

Возможное объяснение поразительных успехов этого метода лечения дают последние экспериментальные работы Trueta. Эндотелий капилляров резистентен к бактериям: инфекция проникает в ток крови через лимфу, и всякий фактор, уменьшающий движение лимфы, помогает локализации инфекции. При иммобилизации конечности движение лимфы почти прекращается. Инфекция проникает в лимфатическую систему при сокращении мышц и особенно при движении суставов. На уровне выше и ниже раны суставы должны быть иммобилизованы. Не следует прорезать окон в гипсовой повязке. Нет необходимости в наложении повязки на самую рану. Основное преимущество гипсовой повязки после иссечения раны заключается в невозможности перевязок. «Хрупкие капилляры легко разрушаются и становятся открытыми для проникновения микрофлоры, перевязка самыми искусными руками уподобляется грубому топтанию слонов» (Trueta).

Положение конечности

Конечность больного в кровати должна быть приподнята не менее чем на 10 дней после операции; опускание ее даже на короткое время разрешать нельзя. Под действием силы тяжести отек увеличивается, замедляется заживление раны и развивается тугоподвижность суставов. С другой стороны, суставы, которые даже склонны к тугоподвижности, например суставы пальцев, сохраняют подвижность пои нахождении в гипсовой повязке в течение 2-3 недель при условии неизменного поддержания конечности в поднятом положении так, чтобы ткани никогда не пропитывались серо-фибринозным экссудатом.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >