Раньше лечение шока затруднялось тем, что было непонятно, почему столь многие и различные факторы вызывают один и тот же синдром. Нелегко было назначить правильное лечение, когда основой шока могла быть рана с тяжелым кровотечением, закрытый перелом, разрывы внутрибрюшного органа, наложенный на многие часы жгут, местная травма от ожога или раздробления, истощение, действие тепла или холода, факторы чисто психологические (страх и т. п.). Значительная ясность была внесена в гормональные основы шока исследованиями последних лет.
Коллапс сосудов может произойти вследствие болезненного раздражения (вывих или перелом) или на почве психологических восприятий (снятие швов, взятие крови у донора и т. п.). В этих случаях дело ограничивается не более как обморочным состоянием с быстрым падением кровяного давления в силу расширения сосудов во всех скелетных мышцах, что происходит, вероятно, через посредство симпатической нервной системы и утяжеляется в стоячем положении. Наблюдаются бледность, тяжелое дыхание, зевота и потливость. При легкой травме такое состояние быстро проходит, если больной ляжет или сядет, опустив голову между колен. Но даже при легком коллапсе сосудов кровяное давление иногда падает до 50 мм рт. ст., что может быть также одним из факторов, способствующих развитию шока.
В прежние годы «вредным» факторам придавалось столь большое значение, что, например, инцизия брюшной стенки не производилась без предварительного общего обезболивания, ампутация конечности - без предварительной инъекции обезболивающих растворов в главные нервные стволы до их рассечения.
Спинномозговая анестезия была показана для снятия болей. Даже в настоящее время полагают, что боль играет значительную роль в развитии травматического шока. Подчеркивалось значение морфина для снятия болей. Но больной в состоянии шока не испытывает боли, и нет уверенности, что морфин полезен, за исключением случаев возбуждения.
Спинномозговая анестезия, имея свои достоинства, не может быть показана при шоке, так как она понижает кровяное давление. Экспериментальные данные подтверждают, что поступление афферентных болевых раздражений с места травмы не является существенной причиной нарушения кровообращения и шока, хотя нельзя целиком игнорировать этот фактор.
До последнего времени считалось, что потеря жидкости является главной причиной шока. Это неправильно, хотя быстрое восстановление объема крови является первым требованием лечения.
Давление крови само по себе является показателем олигемического шока, так как временно может поддерживаться сужением сосудов. Оно может достигать 150- 170 мм рт. ст. В то же время сужение сосудов, уменьшение объема крови и аноксия тканей создают условия для внезапного и смертельного коллапса при дополнительной травме от операции или повторном кровотечении.
Измерение давления крови каждые 10-15 минут может дать полезные сведения, но, как правило, показания к переливанию должны основываться не на показателях кровяного давления и пульса, а на общей клинической картине, свидетельствующей о возможной потере крови, определяемой тяжестью ранения.
Раньше происхождение травматической токсемии связывали с гистамином. Dale, Cannon, Bayliss Laidlaw и Richards считали, что хирургический шок похож на гистаминное отравление. В споре было установлено, что в скелетных мышцах нет достаточного количества гистамина, чтобы вызвать циркуляторные изменения, свойственные шоку. Кроме того, в крови травмированных животных не обнаружено повышенного содержания гистамина. Гипотеза токсического шока не подтвердилась.
Работы Green, Stoner и Bielchowsky привели к мысли о том, что мышечная травма связана с образованием токсического продукта и при введении его в кровь здорового животного у последнего появляются симптомы шока. Этот токсин возникает в связи с разрушением ядер. Нуклеотид распадается так быстро, что нельзя количественно определить его или даже непосредственно обнаружить в крови.
Вначале токсин описывали как мышечно-шоковый фактор. Было установлено, что вытяжка из мышц, введенная здоровому животному, вызывала все симптомы, наблюдаемые после снятия жгута с обескровленной конечности. Затем выяснилось, что эта вытяжка представляет собой аденозинтрифосфат.
Хирургу, которому предстоит лечить пострадавших после травмы конечности, надо сказать следующее. Можно считать что из поврежденной мышцы выделяются вредные токсины, а потому поврежденные ткани следует быстро иссекать.
Принципы лечения тяжелых ран, открытых переломов, размозжений конечностей требуют немедленного переливания крови, иссечения всех мертвых, безжизненных тканей и мышц.
При оставлении жгута на много часов необходимо сразу ампутировать конечность выше уровня жгута, учитывая неизбежность развития тяжелого шока и уремии, от которых больной может погибнуть. Не отмечено ни одного случая выживания после снятия жгута, оставшегося на конечности 9 и более часов. Пожалуй, следует установить предел в 6 часов. Если жгут был наложен 6 и более часов, конечность надо ампутировать на проксимальном уровне.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|