КОМПРЕССИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ НЕ УСКОРЯЕТ СРАСТАНИЕ ПЕРЕЛОМА

Компрессия способствует срастанию только тем, что поддерживает иммобилизацию.

Современное лечение переломов базируется на распространенном положении, что костеобразование стимулируется компрессией. Многие признают, что срастание переломов нижних конечностей ускоряется от давления при ранней нагрузке конечности. Больных рано заставляют ходить в надежде на ускорение остеогенеза. Разработаны различные методы компрессии кости. При переломах шейки бедра мы отказались от применения трехлопастного гвоздя. При переломах длинных трубчатых костей мы пользуемся пластинами с прорезями, так что винты, фиксированные в кости, могут скользить в прорезях и этим позволяют производить постоянное сдавление. Damis и Brussels изобрели пластины со специальными пружинами, которые толкают кости одну к другой. Eggers указывал, что фактор компрессии является основным фактором при срастании перелома. С его помощью перелом срастается за 17 дней, а без него не срастается совсем. Charnley даже утверждал, что если провести спицы через каждый из костных фрагментов и сдавить их силой 80 англ. фунтов (Англ. фунт - 453,6 г.), то можно достигнуть клинически определяемого срастания за 12-14 дней.

Нельзя поверить, что перелом кости у человека может срастись за 12 дней и что остеогенез стимулируется и ускоряется сильной компрессией. Эти утверждения особенно удивляют, когда мы наблюдаем, что давление пластинок и винтов вызывает резорбцию кости, а не ее образование. Приверженцы этого метода могли бы возразить, что давление металлической пластинкой нельзя сравнить с компрессией, осуществляемой физиологической реакцией и нормальной сопротивляемостью организма. Итак, мы видим, что пальпация аневризмы аорты является несомненно физиологической силой, не больше, чем сила нормального кровяного давления. Тем не менее она вызывает резорбцию позвонков. В этих случаях имеется прерывистое давление, хотя непонятно, почему прерывистое давление более неблагоприятно, чем постоянное. Но посмотрим, каково действие, постоянного давления. Киста мениска под наружной связкой коленного сустава вызовет резорбцию мыщелка большеберцовой кости вследствие медленного постоянного давления. Какая сила компрессии вызывает резорбцию кости? Ортопеды-стоматологи передвигают зуб в разных направлениях простым применением эластической тяги. Через 36 часов после такого давления гистологически можно обнаружить остеопластическую резорбцию кости в области компрессии. Таким образом, давление не более 20 мм рт. ст. (менее, чем давление в капиллярах) достаточно, чтобы вызвать резорбцию кости. Нет сомнений, что компрессия кости является деструктивной силой. Многие хирурги считали, что растяжение отломков замедляет срастание; таким образом, противоположные силы (сдавление) должны вызывать обратный эффект. Но также верно, что кость более чувствительная к сдавлению, отвечает рассасыванием на растяжение. Хирургов ввел в заблуждение закон Wolf. Действительно, при отсутствии функции кость делается порозной, в то время как увеличение нагрузки ведет к утолщению трабекул, что является защитной реакцией на деструктивное действие компрессии. При сколиозе позвоночника утолщение трабекул отмечается с вогнутой стороны, где испытывается большая нагрузка. Тем не менее именно здесь позвонок подвергается угловой деформации. При врожденном вывихе бедра у детей отсутствие давления головки бедра на вертлужную впадину ведет к ее утолщению, в то время как давление головки на крышу acetabulum предупреждает ее утолщение. Известно, какой эффект вызывало бинтование стоп у китайских детей.

Кости при нагрузке тела отделены пластинами фиброзного хряща, которые относительно аваскулярны и поэтому иммунны к деструктивному действию компрессии. Если вследствие давления кисты мениска происходит резорбция костной ткани, то суставной хрящ сохраняется. От этих предохранительных пластин медленно годами строится система трабекул, так что силы компрессии широко рассеиваются и распространяются по кортикальному слою длинных трубчатых костей. Мы полагаем, что когда при форсированной компрессии костных отломков происходит свежий перелом, имеется достаточно времени для образования такого предохранительного механизма. Перелом срастается, несмотря на компрессию, но не благодаря ей. Единственным положительным ее фактором является то, что при фиксации пластинками, винтами и спицами, введенными в костные отломки с компрессией, достигается фиксация, не допускающая ротационных и растягивающих натяжений. Если поверхности перелома твердо удерживаются в соприкосновении, они срастутся. Необходимость иммобилизации для срастания перелома ясна. Но роль ранней нагрузки конечности в ускорении срастания еще не доказана. Если придерживаться такого положения, то больные с переломами верхних конечностей должны ходить на руках. Если компрессия необходима для срастания перелома голени, почему тогда это не является необходимым для переломов плеча?

Мои наблюдения над 800 переломами диафиза бедра и голени говорят об обратном: срастание перелома не только не было ускорено ранней нагрузкой конечности, но, наоборот, срастание перелома замедлялось. В 191 случае перелома диафиза голени одинакового характера было проведено сравнительное изучение итогов лечения простыми манипуляциями и гипсовой повязкой. Когда ранняя нагрузка не разрешалась, более 50% переломов хорошо срослись в срок 12 недель, в то время как при ранней нагрузке положительный результат наблюдался только в 37% случаев. В среднем задержка срастания вследствие ранней нагрузки конечности равнялась 4 неделям. При ранней нагрузке конечности задержка еще больше при неточном сопоставлении отломков. Это особенно выражено в случаях, когда нагрузка тела падает на искривленную под углом кость, что вызывает расхождение на открытой стороне угла.

Резюме

Наблюдения показывают, что причиной несрастания является недостаточная иммобилизация.

Металлическая внутренняя фиксация не может сама обеспечить срастание перелома, если срастание непрочно. Нет доказательств, что сильная компрессия помогает срастанию, она лишь обеспечивает иммобилизацию. Срастание перелома не ускоряется при ранней нагрузке конечности.

Я хочу закончить эту главу, как и начал ее, цитируя Owen Thomas (1866-1890): «Мы не можем надеяться на срастание кости, если допускаются малейшие движения отломков... Покой места перелома конечности является физиологическим требованием и должен поддерживаться до полного срастания перелома... Если фиксирующие пластинки подвержены деформации, то, погруженные в живую кость, они не могут удерживать отломки... Применяемый способ компрессии отломков не имеет никаких преимуществ перед старыми методами... Я не вижу преимуществ в том, чтобы принуждать больных принимать вертикальное положение, которое они могут выдерживать короткое время».

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >
Смотрите - купить аккумуляторы оптом в Москве. Компания Вергель.