БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕСТРУКЦИЯ КОСТИ

При оперативном лечении закрытого перелома может произойти его инфицирование, что является наибольшим несчастьем в хирургии. Прошло уже более 50 лет с тех пор, как мы начали применять аподактильную технику при операциях внутренней фиксации переломов. Нет сомнений, что послеоперационные осложнения зависят от загрязнения раны руками хирурга и ассистентов, и эта инфекция не может быть предупреждена никакими антибиотиками. Аподактильная техника должна быть принята всеми.

Металлические пластины, винты и гвозди

Инфицированная кость не может срастись до тех пор, пока очаг инфекции не резорбируется, не выделится или не будет удален.

Первым этапом лечения является ликвидация инфекции. При инфицированном переломе для иммобилизации отломков нельзя производить фиксацию металлической пластинкой (рис. 96).

Рис. 96. При первичной обработке открытого перелома больше-берцовой кости хирург полагал, что риск инфекции невелик, если обеспечена надежная иммобилизация. Он наложил пластинку, фиксированную 6 винтами. Однако инфекция длилась в течение месяцев с выделением гноя из свищей (1); пластинку с винтами пришлось удалить с небольшим секвестром (2). Инфекция продолжалась, пока не был удален отделившийся секвестр средней трети большеберцовой кости. После заживления раны образовался дефект кости в 10 см, заполненный аваскулярной плотной соединительной тканью, которая, надо полагать, была инфицирована. Если бы в первоначально обработанную рану не было введено инородное тело, рана зажила бы через 2-3 недели и последующая реконструктивная операция не представляла бы трудностей. Металлическая фиксация не показана при инфицированной ране или же при возможности ее инфицирования. Любой металл является инородным телом, и вводить его в рану противопоказано.

Иммунизация способствует борьбе с инфекцией, но наличие металлической пластинки осложняет течение воспалительного процесса. При наличии инфекции костный секвестр должен быть удален, так же как металлическая пластинка и винты. В последние годы стали считать, что пенициллин может задержать развитие инфекции и что при этом допустимо использование пластинок из инертных металлов и проведение через инфицированную область перелома интрамедуллярного штифта. Эти высказывания противоречат всем хирургическим принципам. Ни при каких обстоятельствах металлические пластинки, винты и гвозди не должны быть использованы при инфицированном переломе, даже в случаях недавно излеченной, но потенциально активной инфекции. Внутренняя фиксация металлом должна проводиться с большой осторожностью.

Переломы с недавно ликвидированной инфекцией лучше подвергнуть консервативному лечению, чем операции внутренней фиксации, так как введенные винты могут вызвать обострение инфекционного процесса, которое задержит срастание перелома или совсем его остановит. При нерезко выраженной инфекции вокруг одного из нескольких винтов часто клинически не отмечается никаких явлений воспаления и температурной реакции. При пользовании металлом, не вызывающим электролитических явлений, и отсутствии сдавления кости фиксирующей пластинкой обнаруженная на рентгенограмме резорбция кости вокруг винта указывает на наличие инфекции. Инородное тело должно быть удалено даже раньше, чем наступит срастание перелома.

При несрастании перелома после недавно перенесенного гнойного процесса, при показаниях к костной пластике лучше использовать стружки, кусочки спонгиозной кости, чем толщу кортикальной кости. Надо избегать наложения накладного трансплантата с фиксацией винтами. Phemister для предупреждения развития инфекции не совсем обоснованно обнажает место перелома со стороны, противоположной бывшему свищу. Не имеет большого значения, с какой стороны производится доступ к месту перелома. Распространение инфекции идет по лимфатическим путям, и опасность остается той же независимо от доступа. В таких случаях надо пользоваться не металлическими винтами и трансплантатом, а стружками спонгиозной ткани, где трабекулы настолько тонки, что они легко резорбируются и регенерируют без образования секвестров.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >