МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ

Обнажают место перелома, удаляют остатки мозоли с поверхности перелома, чтобы восстановить ее первоначальную неровность. Отломки сопоставляют и укрепляют в правильном положении. Обычно это все, что требуется. При наличии естественного удержания отломков можно обойтись, без введения инородных тел. Но чрезвычайно вредно воздержаться от внутренней фиксации после открытой репозиции и через 3-4 недели убедиться, что произошло новое смещение отломков. При наличии сомнений в стабильности положения отломков лучше произвести внутреннюю фиксацию.

Перечислим применяемые методы в порядке их эффективности:

  1. применение аутогенного накладного и вкладного костного трансплантата;
  2. один косо поставленный винт;
  3. пластинка с винтами.

К нерекомендуемым методам относятся: круговой шов из кетгута, проволоки и металлических полос, «больцунг» бычьей костью или втулкой из слоновой кости. Какой бы метод внутренней фиксации не применялся, мы должны рассматривать его как сшивание кости, а не как ее шинирование. Любым методом достигается дополнение, а не замена наружной фиксации, осуществляемой с помощью шины или гипсовой повязкой. В послевоенное время широкое распространение нашел метод внутреннего фиксирования отломков кости, чтобы не требовалось наружной фиксации штифтованием гвоздем. В связи с ранними активными упражнениями без нагрузки использование большего количества винтов создает риск, не оправдываемый с точки зрения современных познаний в хирургии и металлургии.

Костная пластика аутотрансплантатами

Искусно проведенная операция костной пластики дает хорошую внутреннюю фиксацию перелома. Хотя относительно свежий перелом не имеет тенденции к несращению, скрепление костным трансплантатом дает большие преимущества, не только не препятствуя процессу восстановления, но и облегчая его. Кроме того, костный трансплантат абсорбируется в течение этого процесса. Техника операции была изложена выше при описании лечения несросшихся переломов. При переломах таких тонких костей, как локтевая и лучевая, можно пользоваться винтами из виталлиума (рис. 88).

Рис. 88. Фиксация накладным костным трансплантатом.
Свежий перелом диафиза обеих костей предплечья. Ручная репозиция оказалась неудовлетворительной (1). Повторная ручная репозиция могла бы исправить положение, но ввиду неустойчивости этого вида перелома, возможности нового смещения, особенно локтевой кости, лучше произвести внутреннюю фиксацию. Это было осуществлено применением накладного костного трансплантата с винтами из виталлиума (2).

При операциях на более массивных костях хирург может выбирать между накладным и вкладным трансплантатом. Иногда даже при вкладном трансплантате требуется укрепление винтами из виталлиума.

Косое введение винта

Чем меньше инородных тел в области перелома, тем лучше. Так как внутренняя фиксация является не более чем сшиванием кости, дополняющим наружную фиксацию перелома и предупреждающим раздвигающее и ротационное смещение, при косых и спиральных переломах получаются хорошие результаты при скреплении отломков одним винтом (рис. 89).

Рис. 89. Фиксация гвоздем, поставленным в косом направлении. Перелом диафиза луча 6-недельной давности с нижним радиоульнарным расхождением (1). Это повреждение очень неустойчиво. Смещение в гипсовой повязке было предупреждено чрескостной фиксацией. Фиксация осуществлена пластинкой и винтом из виталлиума (2).

При очень длинных косых переломах в некоторых случаях можно ввести больше винтов. Перелом репонируют, отломки удерживают зажимом. Направление винта выбирают тщательно: он должен вводиться как можно ближе под прямым углом к поверхности перелома, проходя одинаково в толще каждого отломка. Путь для винта прокладывают сверлом того же диаметра, что и винт, иначе нарезки винта не совпадают. По прохождению сверла определяется точная длина винта. Винты должны быть введены плотно, но не слишком туго. Для предупреждения последующего расшатывания следует применять винты, сделанные из металлов, не подвергающихся электролитическим изменениям. Не следует применять заостренных конических винтов, которые фиксируют менее плотно вверху, чем внизу. Когда гвоздь погружен полностью и нетоксичен, нет необходимости в его удалении.

Пластинки и винты

При горизонтальной линии перелома его нельзя фиксировать одним винтом, и если по каким-либо причинам не производится фиксация костным трансплантатом, необходимо применять пластинку не менее чем с 4 винтами. При этом должны соблюдаться следующие условия:

  1. абсолютная асептика и аподактильная техника;
  2. точность репозиции перелома и применение хорошего зажима для удержания костных отломков;
  3. крепкая пластинка из металла, не подвергающаяся коррозии;
  4. винты из того же металла, что и пластинки, для предупреждения явлений электролиза;
  5. сверло того же размера, что и винты;
  6. отверстия, сделанные дрелью, должны точно соответствовать отверстиям пластинки;
  7. по крайней мере один из гвоздей на каждой стороне должен быть достаточно длинным, чтобы достигать кортикального слоя;
  8. крепкая, но не слишком тугая посадка винта;
  9. сшивание надкостницы, но не мышц;
  10. надежная наружная фиксация гипсовой повязкой.

Круговое скрепление проволокой или металлическими полосами

Соблазнительно применить для иммобилизации спирального или длинного косого перелома круговое скрепление проволокой или металлическими полосами (Parham). Фиксация как будто хороша, но техника ее сопряжена с некоторыми дефектами. Давление металла вызывает абсорбцию подлежащей кости и рефрактуру на этом уровне, что было неоднократно описано. При пользовании этим методом необходимо удалить металл сразу же после сращения перелома.

Круговое скрепление кетгутовым швом. Даже крепкий кетгутовый шов, туго обвязанный вокруг кости, может вызвать абсорбцию кости, достаточную для спонтанного перелома.

В одном случае после операции по поводу укорочения ноги, где было произведено рассечение кости в форме буквы z и фиксация с помощью кругового циркулярного шва кетгутом № 5, произошел перелом бедра как раз на этом уровне через 5 месяцев после операции, во время передвижения больного в шине.

Интрамедуллярное штифтование

За последние 50 лет предложены различные виды металлических штифтов. Еще в 1897 г. Nicolaysen произвел остеосинтез при переломах шейки бедра, а в 1916 г. Hey Groves применил интрамедуллярное штифтование при переломах длинных трубчатых костей. Smith - Petersen в 1931 г. при переломах шейки бедра ввел в практику остеосинтез штифтами из нержавеющей стали. С этого времени метод стал широко распространенным.

В 1939 г. Kuntscher стал вводить интрамедуллярно без обнажения места перелома гвоздь, который в сечении имел форму трехлистника, с предварительным введением направителя под контролем рентгеновского аппарата. При переломах диафиза бедра гвоздь вводился через большой вертел, при переломе диафиза плеча - через большой бугор плечевой кости, при переломе локтевой кости - через локтевой отросток, при переломе лучевой н большеберцовой костей - через разрез в верхнем или нижнем конце кости. В большинстве случаев остеосинтез не дополнялся наружной фиксацией. Для нижних конечностей нагрузка разрешалась через 2-3 недели. Метод нашел широкое применение начиная с 1942 г. Эта методика позволяла более быстро выписывать больных из стационара и имела еще одно преимущество: при введении гвоздя не обнажалось место перелома п тем уменьшалась опасность инфицирования. Kuntscher полагал, что метод интрамедуллярного штифтования станет стандартным методом лечения каждого перелома длинных трубчатых костей (поперечных и косых, простых и раздробленных, с замедленным срастанием, несросшихся, патологических и даже инфицированных переломов), думая, что гвоздевание способствует дренированию из глубины к поверхности. Трудно что-нибудь прибавить к безграничному энтузиазму пионера этого метода, который иногда пользовался гвоздем длиной 90 см, вводимым от трохантера до голеностопного сустава для артродезирования коленного сустава.

К внутрикостному штифтованию имеются определенные показания, например при переломах в верхней трети бедра, переломах-вывихах Монтеджиа и при несросшихся переломах плеча. Могут быть и другие показания, если энтузиазм не превосходит зрелое мышление.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >