Асептика в операционных еще далека от совершенства. Можно сделать хирургам большой упрек за слишком терпимое отношение к такому явлению, как наличие послеоперационной инфекции в 1-2% случаев чистых операций. Это надо рассматривать как катастрофу. Даже незначительное замедление срастания, покраснение кожи или аналогичный симптом реакции со стороны тканей раны является дефектом операции. Лишь путем опыта можно полностью усвоить весь ритуал асептики. Он должен быть внедрен привычкой, усвоен сознательно и подсознательно, закреплен выработкой хирургического рефлекса и автоматичности не только у хирурга, но и его ассистентов, операционных сестер и санитарок. Все работники операционной должны разделять чувство ответственности, и каждому должна быть понятна его роль. Ни один случай послеоперационной инфекции не следует оставлять без внимания. Необходимо подвергнуть пересмотру каждую техническую деталь. Нужно выделить на некоторый период специальное компетентное лицо для внимательного наблюдения за ошибками со стороны самого хирурга и каждого члена бригады. Только тогда осознается вся тяжесть ответственности.
Одна операционная выделяется для чистых операций. Потолок, стены, мебель и вся обстановка каждый день протираются раствором фенола. В окна вставляются марлевые сетки для недопущения мух и пыли. Двери должны быть всегда закрыты. Запрещается вхождение в обычном платье и обуви в операционную даже в дни, когда в ней не работают. Пыль является проводником инфекции и потому с ней должна проводиться упорная борьба. Воздух операционной должен быть кондиционирован и пропущен через фильтр. Температура регулируется так, чтобы исключить перегревание, способствующее потению во время работы. Для стерилизации воздуха можно применять ультрафиолетовые лучи. Было рекомендовано подвергать стерилизации пол, потолок, стены и все оборудование операционной парами формальдегида в герметическом закрытом помещении перед впуском туда кондиционированного воздуха.
Такие идеальные условия не всегда могут быть соблюдены, но во всяком случае можно исключить возможность проникновения инфекции извне, в частности, не допуская скопления медицинских сестер и запрещая вход в операционную лицам, не одетым соответствующим образом.
Каждый входящий в любое время в операционную должен надевать стерильный халат, шапочку, маску, матерчатую обувь. Маска должна покрывать нос и рот. Между слоями марли следует прокладывать лист целлофана. Многие на вид здоровые люди являются носителями стрептококковой инфекции в верхних дыхательных путях, поэтому ношение непроницаемой маски очень важно. Разговоры в операционной должны быть сведены к минимуму. Шапочка должна закрывать брови, которые часто служат носителями стафилококков. Недопустимо, чтобы операционные сестры кокетства ради показывали свои локоны. Необходимо надевать шапочку и маску на больного, учитывая опасность кашля и чиханья. Перчатки должны плотно завязываться. Нигде не должно быть видно нестерильное платье или халат. Сестры и посетители должны стоять так, чтобы не иметь непосредственного контакта с инструментальными столами, операционным столом и хирургом.
Операционное поле с большим запасным пространством вокруг должно подвергнуться повторной подготовке за 24 часа, а при операциях на стопе не меньше чем за 48 часов. Такая длительная подготовка требуется в связи с существованием на коже двух видов патогенной микрофлоры, ее «временных» и «постоянных» жильцов. Временная микрофлора устраняется однократным обмыванием мылом с водой. Постоянные микроорганизмы более упорны, поэтому требуются повторные обмывания, обтирания эфиром и смазывания антисептическими растворами. Подготовленное поле покрывают двумя слоями стерильного белья. Внешний слой снимают в предоперационной, а нижний только под наркозом на операционном столе. Несмотря на всю очевидность того факта, что одеяла и подушки, приносимые из палаты, могут быть проводниками инфекции, это не всегда учитывается. В предоперационной больной с палатной каталки должен быть переложен на операционную каталку со стерильными простынями, одеялами и подушками, которые не выносят за пределы операционной.
Полотенца, простыни, халаты, трикотажные чулки, шапочки, маски стерилизуют паром под давлением. Стерильное белье вынимают из барабанов длинными корнцангами, следя чтобы оно не соприкасалось с нестерильными предметами.
Хирурги и сестры должны постоянно избегать соприкосновения их рук с инфицированной средой. Они могут войти в операционную только с чистыми руками, вычищенными зубами, чистыми волосами, переодетые в стерильное платье, шапочку, маску и обработанные фенолом резиновые башмаки. В течение 10 минут по часам производят мытье рук, уделяя особое внимание ногтям и складкам кожи кисти. Кисти и предплечья споласкивают стерильным раствором и вытирают стерильным полотенцем. Поверх стерильного платья надевают стерильный халат, причем принимают особые меры предосторожности, чтобы не дотрагиваться до наружной поверхности халата и его рукавов. После того. как санитарка завяжет халат, сзади привязывают стерильный фартук, закрывающий щель между краями халата, уже не являющимися стерильными после завязывания. Соблюдение этих мер важно при длительных операциях костной пластики, когда при переходе от одного положения к другому хирург или сестры могут коснуться стола с инструментами.
После мытья рук и обработки антисептическим раствором кожу можно считать стерильной. Но она не остается стерильной. Через полчаса микроорганизмы, постоянно живущие на коже, выходят из ее пор на поверхность. Это делает необходимым пользование стерильными перчатками. Но даже такие перчатки не дают полной защиты, потому что в 20 % случаев целость их нарушается к концу операции.
Согласно подсчетам (Weed, Groves) из 4549 операций в 3409 перчатки были перфорированы. Инфицированный пот с внутренней стороны перчатки под давлением просачивается сквозь малейшее отверстие. Поэтому даже при применении стерильных перчаток необходимо особо осторожно обращаться с инструментами, применяя аподактильную технику.
Инструменты следует кипятить не менее 10 минут и подвергать повторному кипячению между операциями. Операционная сестра должна брать инструменты и тампоны только корнцангами. Иголку вдевают только инструментом и подают хирургу в иглодержателе. Ни хирург, ни операционные сестры, ни ассистент не должны касаться того конца инструмента, который приходит в соприкосновение с раной. Если это произойдет или случайно инструмент коснется кожи больного, он должен снова подвергнуться стерилизации кипячением.
При беспорядочном расположении инструментов не исключается возможность инфицирования концов инструмента, соприкасающихся с раной, ручкой инструмента, побывавшей в руках хирурга. Инструментальный стол должен быть разделен на две части. Одна из них покрыта цветной салфеткой, которой никогда не касаются руками и которая никогда не загрязняется соприкосновением с частями, находившимися в руках. Немедленно после каждого употребления инструмент кладут на стол так, чтобы его конец, соприкасавшийся с раной, находился на цветной салфетке (рис. 86).
Рис. 86. Аподактильная техника. Инструментальный стол хирурга. Перчатки часто прокалываются во время операции. Ручка инструмента, таким образом, может быть загрязнена. Она никогда не должна соприкасаться с рабочей частью инструмента. Стол хирурга разделяется на две части. Рабочие концы инструментов помещаются всегда на цветной простыне, к которой никогда не прикасаются руками.
Если перед разрезом необходимо произвести исследование операционного поля, то последнее во избежание соприкосновения рук хирурга с кожей больного должно быть защищено стерильным бельем или марлей. Скальпель после разреза кожи более не употребляют. Края разрезанной кожи смазывают йодом и обкладывают стерильным бельем, прикрепляемым с помощью зажимов.
При операциях на конечностях можно применять стерильный чулок. Область около операционного поля смазывают каким-либо липким веществом, например мастизолом, и затем на конечность натягивают стерильный чулок (развертывая его от стопы до бедра или от кисти до плеча) так, чтобы не было контакта кожи с внешней поверхностью материи. Трикотаж прилегает к коже и избавляет от необходимости применения клипсов. Это создает большую свободу в манипуляциях с конечностью во время операции без боязни сдвинуть полотенца и обнажить кожу.
Кровоточащие сосуды захватывают зажимами, и если требуется наложение лигатур, то его производят с помощью двух зажимов без прикосновения рукой к шовному материалу. Тампоны для вытирания раны также берут инструментом, для чего ассистент всегда держит инструмент наготове. Иглу вдевают пинцетом и держат в иглодержателе. Швы накладывают также с помощью пинцетов (рис. 87).
Рис. 87. Аподактильная техника. Завязывание лигатур и швов инструментами.
Хирург не должен оперировать переломы, пока не овладеет аподактильной техникой, включая завязывание лигатур и швов двумя инструментами. К стерильному шелку и кетгуту никогда нельзя прикасаться рукой (Л - левая рука, П - правая рука).
Иногда хирургу приходится производить исследование глубоких тканей, например определить плотность нерва или составить заключение о природе опухоли.
При дренировании инфицированной раны часто целесообразна пальпация. Надо осторожно прикоснуться при исследовании стенок полости, чтобы удостовериться, что все карманы и затеки широко обнажены. Кроме того, нередко операции на. внутренних органах требуют прикосновения пальцев к ране.
Для этого он должен прежде всего сполоснуть перчатки в крепком антисептическом, а затем в физиологическом растворе. Но такие случаи довольно редки. Обычно же руки хирурга, сестры или ассистента не должны приходить в соприкосновение с раной или с тем, что вкладывается в нее.
Если после репозиции необходимо произвести внутреннюю фиксацию с помощью пластинок и винтов, должны быть приняты соответствующие меры. На инструментальном столе устанавливают маленький стерилизатор с водой, кипящей в течение всей операции, где находятся все винты, пластинки, гвозди и пр. Винтодержатели, держатели пластинок и проводники винтов кладут в стерилизатор, причем ручки их должны выступать за его края. После употребления инструменты снова помещают в стерилизатор до новой надобности. Конец проводника винта погружают в кипящую воду после введения каждого винта. Такое повторное кипячение всех неабсорбирующихся материалов и инструментов,, приходящих в соприкосновение с ними, сводит к минимуму опасность инфекции из воздуха.
Описанные выше асептические мероприятия направлены против инфекции, связанной с пылью, воздухом, инструментарием, бельем, кожей рук оперирующих и кожей больного. Но существует также возможность гематогенного инфицирования раны из отдельных очагов инфекции, хотя это случается очень редко, не чаще, чем спонтанное инфицирование закрытого перелома. Скольким хирургам приходилось наблюдать такие случаи чаще 1-2 раз за всю жизнь? Но разумеется, более благоразумно отложить операцию при наличии фурункулов, тонзиллита или другого очага инфекции. На возможность гематогенной инфекции редко приходится ссылаться при послеоперационных осложнениях, но все же не следует оперировать при наличии явного отдаленного очага инфекции.
Лимфогенная инфекция довольно обычна после операций при наличии пролежней или невылеченных ран. Несмотря на заживление пролежней, бактерии остаются в лимфатических путях и удаленность места операции от бывшего очага инфекции не исключает риска. В подобных случаях операцию следует отложить не менее чем на 7-8 недель.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|