ПОКАЗАНИЯ К ОТКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ

К открытой репозиции и внутренней фиксации перелома имеются три основных показания:

  1. вероятная или уже доказанная безуспешность ручной репозиции;
  2. трудность или невозможность удержания отломков после ручной репозиции, наличие смещения отломков после произведенной репозиции;
  3. вероятность замедленного сращения перелома.

1. Вероятный неуспех ручной репозиции может быть обусловлен:

  1. смещением отломков вследствие эластической тяги мышц;
  2. смещением отломков с интерпозицией мягких тканей;
  3. смещением отломков, не репонированных в течение многих недель или месяцев после повреждения;
  4. смещением внутрисуставного отломка, трудно поддающегося репозиции.

Эластическая тяга мышц

Может произойти значительное смещение отломков при переломе надколенника вследствие сокращения четырехглавой мышцы или смещения отломка локтевого отростка вследствие тяги трехглавой мышцы. Такие переломы могут рассматриваться как повреждения кости с повреждением связочного аппарата, и при них необходимо оперативное вмешательство.

Другие разрывы и отрывы сухожилий, сопровождающиеся переломом, не всегда требуют оперативного вмешательства. Переломы внутреннего надмыщелка плеча вследствие отрыва прикрепленного к ним сгибателя предплечья иногда успешно вылечиваются простым сгибанием в локтевом суставе. При отрыве sp. iliaca ant. sup. вследствие отрыва m. sartorius я m. rectus femoris требуется только сгибание в тазобедренном суставе. Отрыв бугра плеча с сокращением m. supraspinatus лечат отведением плеча. Переломы основания пятой плюсневой кости, вызванные натяжением m. peroneus brevis, требуют иммобилизации в гипсовой повязке. С другой стороны, переломы локтевого отростка и надколенника обычно сопровождаются интерпозицией мягких тканей, поэтому при таких переломах необходима операция.

Интерпозиция мягких тканей при переломах

Оперативное вмешательство требуется при переломах внутренней лодыжки большой берцовой кости с интерпозицией надкостницы между отломками, переломах диафиза лучевой кости с интерпозицией сухожилия m. pronator teres и переломах диафиза бедра с интерпозицией мышц. При переломах лодыжки большеберцовой кости интерпозиция мягких тканей выявляется на рентгенограмме в виде щели между отломками костей. При переломах диафиза бедра обычно по одному рентгеновскому снимку невозможно установить наличие интерпозиции. Существенным показателем является неуспешность ручной репозиции даже при применении боковых давлений, а также отсутствие крепитации при манипулировании.

Интерпозиция мягких тканей при вывихах

Интерпозиция мягких тканей при вывихах выявляется невозможностью вправления. При вывихах локтевого сустава сухожильные прикрепления сгибателей предплечья могут интерпонироваться с внутренней стороны сустава, иногда вместе с кусочком внутреннего надмыщелка плеча, что может быть обнаружено рентгенограммой. Вправление может быть успешным только после удаления интерпонированных мягких тканей. Равным образом при вывихах коленного сустава может иметь место интерпозиция внутренней связки сустава, части сухожильного отхождения четырехглавой мышцы и суставной капсулы, оторванной от внутренней стороны бедра и интерпонированной между суставными поверхностями бедра и большой берцовой костью. Как и при вывихах локтевого сустава, интерпозиция мягких тканей здесь не выявляется рентгенологически, но клинические данные говорят о невозможности вправления вывиха. При попытках вправления путем сильного надавливания сбоку образуется углубление кожи с внутренней поверхности коленного сустава благодаря натяжению подлежащей ткани, попавшей между суставными поверхностями.

Вывихи пястно-фалангового сочленения также иногда невправимы вследствие того, что оторванная капсула суставной сумки образует как бы петлю вокруг головки пястной кости.

Поздняя репозиция переломов

Ручная репозиция может быть невозможна по прошествии нескольких недель или месяцев после перелома, так как к этому времени произойдет фиброзное или костное соединение отломков в неправильном положении. В таких случаях необходимо нарушить срастание перелома, освежить концы костных отломков и восстановить их правильное положение сгибанием или сильным вытяжением с последующим применением внутренней фиксации, предпочтительно с помощью костной пластики.

Внутрисуставные переломы.

Небольшие отломки кости могут потребовать удаления, например, при краевом переломе головки лучевой кости или мыщелка бедра. Переломы бугра большой берцовой кости также не всегда поддаются ручной репозиции. Иногда необходимо вскрыть сустав и поставить на место суставные отломки.

2. Невозможность сохранения правильного положения отломков после репозиции

Некоторые переломы после репозиции легко смещаются. Косые и винтообразные переломы большой берцовой кости, несмотря на отличную репозицию и хорошую иммобилизацию в гипсовой повязке, могут подвергнуться смещению. В таких случаях рекомендуется применять постоянное вытяжение или внутреннюю фиксацию перелома. Если у хирурга имеется полная уверенность в асептичности операции, то можно сделать открытую репозицию отломков с внутренней фиксацией. К этому стали чаще прибегать с тех пор, как убедились, что метод постоянного вытяжения часто значительно замедляет срастание переломов (см. стр. 29 и главу XXXV).

Те же показания к применению постоянного вытяжения и внутренней фиксации имеются при переломах нижнего диафиза лучевой кости с расхождением радиоульнарного сочленения (см. рис. 229). При переломах верхней трети локтевой кости с вывихом головки луча (перелом-вывих Монтеджиа) стабильность лучше всего достигается путем оперативной фиксации перелома локтевой кости. При переломах костей предплечья лучше вначале испробовать консервативное лечение, и если окажется, что таким путем невозможно удержать отломки в правильном положении, не следует останавливаться перед операцией внутренней фиксации отломков для предупреждения позднейшего смещения.

3. Замедленное срастание перелома

Наиболее разительным примером перелома, который может быть хорошо репонирован, но при котором медленность срастания диктует применение оперативного вмешательства, служит перелом шейки бедра. Большинство таких переломов срастается нормально в смысле срока при условии своевременной смены гипсовой повязки при ее разбалтывании и непрерывного поддержания иммобилизации. Однако в отдельных случаях срастание затягивается на такой срок (от 1 года до 2 лет), что пожилым лицам нельзя рекомендовать столь длительное ношение гипсовой повязки. В таких случаях лучше производить внутреннюю фиксацию перелома. При некоторых переломах замедленность срастания констатируется по прошествии 3-4 месяцев после повреждения. Переломы нижней части диафиза большеберцовой кости и плеча могут иметь недостаточное срастание, несмотря на полную иммобилизацию в течение нескольких месяцев. В конце концов, при сохранении иммобилизации перелом срастается, но для экономии времени можно произвести операцию костной пластики. Следует подчеркнуть, что сама по себе операция открытой репозиции и скрепления пластинками не ускоряет процесса срастания кости. Сшивание кости пластинками не является эффективным средством борьбы с замедленным срастанием и несрастанием перелома. В этих случаях показана костная пластика (рис. 85).

Рис. 85. Несросшийся перелом диафиза плеча 12-летней давности (1). Произведено 9 операций. При последней операции были освежены склерозированные концы, которые соединены при помощи внутрикостного введения гвоздя (2) с добавлением спонгиозной ткани, взятой из подвздошной кости. Наложена гипсовая повязка.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >