РУЧНАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ПОСТОЯННОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

«Для вытяжения и противовытяжения достаточно силы двух крепких мужчин», - указывал Гиппократ за 350 лет до нашей эры.

Принципы вытяжения

При переломе диафиза трубчатых костей эластическое сокращение мышц конечности вызывает нахождение отломков друг на друга. Такая тенденция особенно резко выражена, во-первых, у сильных мышц с длинным мышечным брюшком (бедро), во-вторых, при недостаточной иммобилизации перелома, вызывающей боли и рефлекторное сокращение мышц, в третьих, когда перелом механически неустойчив вследствие отсутствия точного сопоставления отломков, и наконец, при наличии косого перелома.

Верхняя конечность

При повреждениях верхней конечности первые два фактора могут быть исключены. Мышцы здесь не сильны и не имеют длинного мышечного брюшка. Нетрудно обеспечить полную неподвижность л таким образом предупредить возможность мышечной контрактуры. Постоянное вытяжение для нейтрализации мышечной ретракции требуется только в случаях структурной неустойчивости. Таково положение при переломе-вывихе первой пястной кости (перелом Беннета). Как бы хорошо ни был репонирован перелом и как бы эффективны ни были усилия, примененные для его репонирования, линия перелома такова, что здесь невозможно достичь устойчивости (не получается сопротивления сокращению длинного сгибателя и разгибателя). Для получения хорошего результата после хорошей репозиции и иммобилизации нужно дополнительно обеспечить постоянное вытяжение в течение первых 3 недель (рис. 79).

Рис. 79. При смещающихся переломах, например переломе-вывихе Беннета большого пальца, рекомендуется наложение вытяжения.

Имеются еще один-два типа неустойчивых переломов верхней конечности, которые в отдельных случаях требуют постоянного вытяжения (фаланги пальцев - глава XXVII, диафиз лучевой кости - глава XXV, шейка плеча - глава XXII).

Нижняя конечность. На нижней конечности сила мышц и их сократительная способность гораздо более выражены, и здесь достигнуть полной иммобилизации трудно. Поэтому любой перелом диафиза бедра требует вытяжения на весь период иммобилизации, а переломы диафиза голени - в течение 5-6 недель.

Принципы противовытяжения

Практикуясь в перетягивании веревки, партия играющих должна прикрепить веревку к стене или иметь против себя другую партию. Равным образом и вытяжение конечности требует наличия определенной фиксирующей исходной точки или же равноценного противовытяжения в обратном направлении. Применяются оба метода. Первый называется фиксированным, второй «уравновешенным» или «сбалансированным» вытяжением.

Фиксированное вытяжение

Вытяжение на шине Томаса производят из фиксированной точки тазового пояса больного. Конечность прикрепляют к шине; противодействием служит упор кольца шины в седалищный бугор (рис. 80). При наличии отводящей шины вытяжение исходит из фиксированной точки наложенной лямки в паховой области здоровой ноги. Так называемое Wei leg traction (аппарат Roger Anderson) - вытяжение конечности производится от фиксированной точки на подошве здоровой ноги. Этот метод был разработан в целях устранения давления кольца шины Томаса на паховую область. Здоровую конечность загипсовывают с фиксацией тазобедренного сустава и в повязку включают стержни шины. Противовытяжение таким образом переносится с паха на гипсовую повязку и от нее на подошву противоположной стороны. Тот же принцип применяется в шине Roger Anderson при некоторых переломах верхнего конца бедра. Хотя в этой шине гипсовая повязка на здоровой конечности не фиксирует тазобедренного сустава, все же обеспечивается аналогичная передача противовытяжения на стопу здоровой ноги (рис. 80, 3 и4).

Рис. 80. Фиксационный тип вытяжения на нижней конечности. В шине Томаса противоупор приходится на пах (1). С противоположной стороны шина находится в положении отведения (2); к подошве здоровой конечности прилагается вытяжение (3, 4).

Сбалансированное вытяжение

Наиболее простой тип сбалансированного вытяжения - вытяжение с грузами. Груз подвешивают через блоки у ножного конца кровати и фиксируют к ноге при помощи липкопластырной повязки или наложением вытяжения через кость. Противовытяжением служит вес тела больного, скользящего по кровати, поднятой в ножном конце (рис. 81).

Рис. 81. Уравновешенное вытяжение. Вытяжение с грузом и блоком сбалансировано весом тела.

Вытяжение весом 4,5- 6,5 кг на одной стороне блока уравновешивается весом тела больного по другую его сторону. Этот принцип применяется на брауновской шине при переломе бедра и

большой берцовой кости.

Комбинация фиксированного и сбалансированного вытяжения

Большинство хирургов, которые регулярно пользуются шиной Томаса, обычно комбинируют фиксированное вытяжение со сбалансированным. Шину с кольцом, упирающимся в таз, накладывают обычным способом и натягивающие шнуры крепко завязывают. С течением времени тяжи ослабевают, и требуется периодическое подтягивание их. Кроме того, кольцо шины давит и может вызвать пролежни в области приводящей мышцы и паха. Оба отрицательных момента могут быть устранены путем прикрепления конца шины к ножному концу кровати, который поднимается на 30-45 см. Таким образом, больной оказывается частично подвешенным на вытягивающих шнурах. К этому добавляют сбалансированное вытяжение. Больной постепенно отходит от кольца шины, и давление на пах, таким образом, уменьшается. Ослабление вытягивающих шнуров также отчасти компенсируется, и перевязка шнуров требуется не чаще одного раза в 1-2 дня.

Равным образом при применении отводящей рамы эффективность вытяжения может быть увеличена и неприятные ощущения в паху ослаблены прикреплением рамы к приподнятой части кровати.

Скользящая кровать для вытяжения

Pugh первый применил для вытяжения тазобедренного сустава простое приспособление в виде прикрепления вытягивающих шнуров к приподнятому ножному концу кровати. Если прикрепляется только одна конечность, то противоположная сторона тазового пояса скользит дальше фиксированной и бедро медленно-переходит в положение отведения. Такое приспособление полезно при лечении эпифизарной coxa vara и аваскулярных некрозов верхней части эпифиза бедра, когда требуется вытяжение и отведение, но не иммобилизация. Скольжение больного ограничивается трением о матрац и постельное белье. Hendry устранил этот фактор применением «скользящей кровати». Матрац помещают на деревянную доску, скользящую на роликах по кровати (рис. 82).

Рис. 82. Вытяжение на скользящей кровати. Наклон 10° создает сильное вытяжение, соответствующее наклону 40° на обычной кровати.

То вытяжение, которое требует наклона обычной кровати на 30-40 е, здесь достигается наклоном лишь на 10-15°. Пределы вытяжения почти не ограничены, и больной чувствует себя более комфортабельно. Нет необходимости в том, чтобы голова больного находилась значительно ниже ног, даже на 10-15°. Если ножной конец кровати несколько выше, доска на роликах будет скользить и обеспечивать необходимое вытяжение, будет ли она параллельна с кроватью или нет. У последних моделей скользящая доска стоит горизонтально, а кровать наклонена.

Опасность вытяжения и перерастяжения

Необходимо строго различать сильное вытяжение, которое допустимо только на несколько минут во время одномоментной репозиции отломков, и более легкое длительное вытяжение, которое проводится с целью предупредить возможное смещение отломков. Не следует применять постоянного вытяжения для репозиции переломов. Неправильно лечить перелом бедра без предварительной одномоментной репозиции, просто скелетным вытяжением с грузами, рассчитывая постепенно, в течение нескольких дней или недель, исправить смещение. Может пройти 2-3 недели, пока выяснится, что репозиция неполноценна. В таких случаях прибегают к увеличению груза, что вызывает опасность перерастяжения. Производятся новые попытки корригирования, и лишь после большой потери времени устанавливается необходимость оперативного вмешательства. Такая практика должна быть осуждена.

При этом нарушается рост грануляционной ткани и образование костной мозоли как раз в то время, когда особенно важен полный покой. Частые вмешательства, изменение положения конечности, растяжение отломков и позднее оперативное вмешательство - все это обусловливает замедленное срастание переломов. При лечении переломов полную репозицию следует произвести в первые 2-3 дня и затем поддерживать достигнутое положение непрерывным вытяжением.

При переломах бедра отломки репонируют ручным способом или с помощью сильного вытяжения под наркозом, после чего конечность иммобилизуют в шине при постоянном вытяжении с небольшими грузами, достаточными только для предупреждения смещения. Постоянного вытяжения с большими грузами следует избегать, ни при каких обстоятельствах не допуская перерастягивания концов отломков. Равным образом надо опасаться перерастяжения при переломах голени. При тенденции перелома голени к смещению и необходимости постоянного вытяжения не следует применять грузы весом более 4,5 кг. В случае перерастяжения для сращения перелома, обычно срастающегося за 8-10 недель, потребуется 8-10 месяцев, что совершенно недопустимо. При наклонности к смещению надо прибегать к внутренней фиксации перелома.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >