«Для вытяжения и противовытяжения достаточно силы двух крепких мужчин», - указывал Гиппократ за 350 лет до нашей эры.
При переломе диафиза трубчатых костей эластическое сокращение мышц конечности вызывает нахождение отломков друг на друга. Такая тенденция особенно резко выражена, во-первых, у сильных мышц с длинным мышечным брюшком (бедро), во-вторых, при недостаточной иммобилизации перелома, вызывающей боли и рефлекторное сокращение мышц, в третьих, когда перелом механически неустойчив вследствие отсутствия точного сопоставления отломков, и наконец, при наличии косого перелома.
При повреждениях верхней конечности первые два фактора могут быть исключены. Мышцы здесь не сильны и не имеют длинного мышечного брюшка. Нетрудно обеспечить полную неподвижность л таким образом предупредить возможность мышечной контрактуры. Постоянное вытяжение для нейтрализации мышечной ретракции требуется только в случаях структурной неустойчивости. Таково положение при переломе-вывихе первой пястной кости (перелом Беннета). Как бы хорошо ни был репонирован перелом и как бы эффективны ни были усилия, примененные для его репонирования, линия перелома такова, что здесь невозможно достичь устойчивости (не получается сопротивления сокращению длинного сгибателя и разгибателя). Для получения хорошего результата после хорошей репозиции и иммобилизации нужно дополнительно обеспечить постоянное вытяжение в течение первых 3 недель (рис. 79).
Рис. 79. При смещающихся переломах, например переломе-вывихе Беннета большого пальца, рекомендуется наложение вытяжения.
Имеются еще один-два типа неустойчивых переломов верхней конечности, которые в отдельных случаях требуют постоянного вытяжения (фаланги пальцев - глава XXVII, диафиз лучевой кости - глава XXV, шейка плеча - глава XXII).
Нижняя конечность. На нижней конечности сила мышц и их сократительная способность гораздо более выражены, и здесь достигнуть полной иммобилизации трудно. Поэтому любой перелом диафиза бедра требует вытяжения на весь период иммобилизации, а переломы диафиза голени - в течение 5-6 недель.
Практикуясь в перетягивании веревки, партия играющих должна прикрепить веревку к стене или иметь против себя другую партию. Равным образом и вытяжение конечности требует наличия определенной фиксирующей исходной точки или же равноценного противовытяжения в обратном направлении. Применяются оба метода. Первый называется фиксированным, второй «уравновешенным» или «сбалансированным» вытяжением.
Вытяжение на шине Томаса производят из фиксированной точки тазового пояса больного. Конечность прикрепляют к шине; противодействием служит упор кольца шины в седалищный бугор (рис. 80). При наличии отводящей шины вытяжение исходит из фиксированной точки наложенной лямки в паховой области здоровой ноги. Так называемое Wei leg traction (аппарат Roger Anderson) - вытяжение конечности производится от фиксированной точки на подошве здоровой ноги. Этот метод был разработан в целях устранения давления кольца шины Томаса на паховую область. Здоровую конечность загипсовывают с фиксацией тазобедренного сустава и в повязку включают стержни шины. Противовытяжение таким образом переносится с паха на гипсовую повязку и от нее на подошву противоположной стороны. Тот же принцип применяется в шине Roger Anderson при некоторых переломах верхнего конца бедра. Хотя в этой шине гипсовая повязка на здоровой конечности не фиксирует тазобедренного сустава, все же обеспечивается аналогичная передача противовытяжения на стопу здоровой ноги (рис. 80, 3 и4).
Рис. 80. Фиксационный тип вытяжения на нижней конечности. В шине Томаса противоупор приходится на пах (1). С противоположной стороны шина находится в положении отведения (2); к подошве здоровой конечности прилагается вытяжение (3, 4).
Наиболее простой тип сбалансированного вытяжения - вытяжение с грузами. Груз подвешивают через блоки у ножного конца кровати и фиксируют к ноге при помощи липкопластырной повязки или наложением вытяжения через кость. Противовытяжением служит вес тела больного, скользящего по кровати, поднятой в ножном конце (рис. 81).
Рис. 81. Уравновешенное вытяжение. Вытяжение с грузом и блоком сбалансировано весом тела.
Вытяжение весом 4,5- 6,5 кг на одной стороне блока уравновешивается весом тела больного по другую его сторону. Этот принцип применяется на брауновской шине при переломе бедра и
большой берцовой кости.
Большинство хирургов, которые регулярно пользуются шиной Томаса, обычно комбинируют фиксированное вытяжение со сбалансированным. Шину с кольцом, упирающимся в таз, накладывают обычным способом и натягивающие шнуры крепко завязывают. С течением времени тяжи ослабевают, и требуется периодическое подтягивание их. Кроме того, кольцо шины давит и может вызвать пролежни в области приводящей мышцы и паха. Оба отрицательных момента могут быть устранены путем прикрепления конца шины к ножному концу кровати, который поднимается на 30-45 см. Таким образом, больной оказывается частично подвешенным на вытягивающих шнурах. К этому добавляют сбалансированное вытяжение. Больной постепенно отходит от кольца шины, и давление на пах, таким образом, уменьшается. Ослабление вытягивающих шнуров также отчасти компенсируется, и перевязка шнуров требуется не чаще одного раза в 1-2 дня.
Равным образом при применении отводящей рамы эффективность вытяжения может быть увеличена и неприятные ощущения в паху ослаблены прикреплением рамы к приподнятой части кровати.
Pugh первый применил для вытяжения тазобедренного сустава простое приспособление в виде прикрепления вытягивающих шнуров к приподнятому ножному концу кровати. Если прикрепляется только одна конечность, то противоположная сторона тазового пояса скользит дальше фиксированной и бедро медленно-переходит в положение отведения. Такое приспособление полезно при лечении эпифизарной coxa vara и аваскулярных некрозов верхней части эпифиза бедра, когда требуется вытяжение и отведение, но не иммобилизация. Скольжение больного ограничивается трением о матрац и постельное белье. Hendry устранил этот фактор применением «скользящей кровати». Матрац помещают на деревянную доску, скользящую на роликах по кровати (рис. 82).
Рис. 82. Вытяжение на скользящей кровати. Наклон 10° создает сильное вытяжение, соответствующее наклону 40° на обычной кровати.
То вытяжение, которое требует наклона обычной кровати на 30-40 е, здесь достигается наклоном лишь на 10-15°. Пределы вытяжения почти не ограничены, и больной чувствует себя более комфортабельно. Нет необходимости в том, чтобы голова больного находилась значительно ниже ног, даже на 10-15°. Если ножной конец кровати несколько выше, доска на роликах будет скользить и обеспечивать необходимое вытяжение, будет ли она параллельна с кроватью или нет. У последних моделей скользящая доска стоит горизонтально, а кровать наклонена.
Необходимо строго различать сильное вытяжение, которое допустимо только на несколько минут во время одномоментной репозиции отломков, и более легкое длительное вытяжение, которое проводится с целью предупредить возможное смещение отломков. Не следует применять постоянного вытяжения для репозиции переломов. Неправильно лечить перелом бедра без предварительной одномоментной репозиции, просто скелетным вытяжением с грузами, рассчитывая постепенно, в течение нескольких дней или недель, исправить смещение. Может пройти 2-3 недели, пока выяснится, что репозиция неполноценна. В таких случаях прибегают к увеличению груза, что вызывает опасность перерастяжения. Производятся новые попытки корригирования, и лишь после большой потери времени устанавливается необходимость оперативного вмешательства. Такая практика должна быть осуждена.
При этом нарушается рост грануляционной ткани и образование костной мозоли как раз в то время, когда особенно важен полный покой. Частые вмешательства, изменение положения конечности, растяжение отломков и позднее оперативное вмешательство - все это обусловливает замедленное срастание переломов. При лечении переломов полную репозицию следует произвести в первые 2-3 дня и затем поддерживать достигнутое положение непрерывным вытяжением.
При переломах бедра отломки репонируют ручным способом или с помощью сильного вытяжения под наркозом, после чего конечность иммобилизуют в шине при постоянном вытяжении с небольшими грузами, достаточными только для предупреждения смещения. Постоянного вытяжения с большими грузами следует избегать, ни при каких обстоятельствах не допуская перерастягивания концов отломков. Равным образом надо опасаться перерастяжения при переломах голени. При тенденции перелома голени к смещению и необходимости постоянного вытяжения не следует применять грузы весом более 4,5 кг. В случае перерастяжения для сращения перелома, обычно срастающегося за 8-10 недель, потребуется 8-10 месяцев, что совершенно недопустимо. При наклонности к смещению надо прибегать к внутренней фиксации перелома.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|