Гангрена конечности, обусловленная повреждением сосудов после перелома, иногда является непредотвратимым осложнением. За последние годы наблюдалось несколько трагических случаев гангрены, когда основной, если не единственной, причиной, явилось применение бесподкладочной повязки. Необходимо часто проверять состояние кровообращения. Недостаточно производить проверку надавливанием на концы пальцев, удовлетворяясь покраснением побелевших при надавливании мест. Жидкая кровь часто остается в пальцах и при этом симптом может наблюдаться даже после полного стаза кровообращения. Анемизированная область должна быстро снова заполниться кровью. Пальцы должны быть теплыми, розовыми, а не цианотичными.
Если приток крови к пальцам после надавливания происходит медленно, то больной должен находиться под строгим наблюдением, повторяемым через каждые 10-15 минут.
Если пальцы холодные, синеватые, бледные, то гипсовая повязка должна быть немедленно снята. Обычно достаточно разрезать гипсовую повязку по всей длине; в щель между двумя краями разрезанной повязки должна быть видна кожа. Тогда надо заполнить щель легким слоем ваты. В других случаях надо снять всю переднюю половину гипсовой повязки. Если бледность и анемия остаются, то ясно, что имеется повреждение или тромбоз артерии.
Нарушение кровообращения как следствие реактивного воспаления и отека, продолжающегося после наложения гипсовой повязки, может повести к гангрене конечности. Опасность тем более велика, когда перелом сопровождается ожогом. К травматическому отеку и кровоизлиянию присоединяются воспалительный отек и экссудация от ожога. Иногда наблюдается прогрессивно увеличивающийся отек в течение первых 36 часов. При наложении повязки бесподкладочной или с подкладкой в первый же
день после повреждения гангрена конечности неизбежна. Мы наблюдали подобные повреждения во время войны при крушениях самолетов, когда переломы костей сочетались с ожогами (рис. 78).
Рис. 78. Перелом и ожог голеностопного сустава (1). Лечение бесподкладочной гипсовой повязкой, закончившееся ампутацией голени (2).
При наложении повязки в первые сутки имеется опасность от сдавления ею и опасность от распространения инфекции по лимфатическим путям от поверхности ожога к гематоме области перелома. Как ни трудна проблема иммобилизация перелома в этих случаях, круговая повязка не должна накладываться. Первой заботой врача является лечение ожога, предупреждение и борьба с инфекцией и замещение кожного дефекта. Достигнув этого, надо исправить деформацию конечности реконструктивными операциями.
Изъязвления отдавления гипса могут образоваться вследствие локализованного давления шины, бинта или гипсовой повязки, особенно в области костных выступов. Они зависят от:
Больной жалуется на упорные боли или чувство неловкости в определенном месте. На такие симптомы необходимо всегда обращать внимание, если даже они проходят через 1-2 дня, что может быть обусловлено быстро наступающей анестезией тканей. В некоторых случаях жалобы на боли вообще отсутствуют, но первым симптомом может быть запах от скопления выделений. Изъязвление может быть легко установлено, так как в этом месте гипсовая повязка становится горячее. Отек пальцев, наступающий через некоторое время после прекращения первичного отека, с достоверностью свидетельствует о наличии изъязвления от давления. Если изъязвление близко к краям гипсовой повязки, то пальцы делаются красными и воспаленными или темнеют. Конечное омертвение ткани распознается по изменению окраски гипса или по гнойным выделениям из-под повязки.
При малейшем подозрении на изъязвление или пролежни от давления необходимо вырезать небольшое окно в соответствующем месте повязки. Независимо от того обнаружено изъязвление или нет, отверстие следует заполнить кусочком ваты и крепко прибинтовать ее сверху. Если этого не сделать, произойдет отек в данной области, что усугубит угрозу появления язвы или даже вызовет новое изъязвление по краям окна. При наличии изъязвления накладывают влажную повязку до тех пор, пока струп отпадет, и тогда может быть рекомендована сухая или вазелиновая повязка, сменяющаяся не чаще одного раза в неделю.
После повреждения лучезапястного и голеностопного суставов возможен отек пальцев руки и ноги, в особенности при наложении гипсовой повязки. Такой реактивный отек не имеет большого значения; тем не менее необходимо придать конечности приподнятое положение, пока он не спадет. Активные движения для таких опухших пальцев имеют особенно важное значение. Было бы ошибкой пытаться предупредить отек пальцев стопы постепенным срезанием нижнего края гипсовой повязки. На нижней конечности отек обусловлен главным образом действием силы тяжести и чем больше срезают гипс, тем обширнее отек и тем больше последующее давление, трение и изъязвление кожи краем гипсовой повязки. По тем же причинам гипсовую повязку с фиксацией тазового пояса или гипсовую повязку, наложенную на коленный сустав, никогда не следует заканчивать в нижней трети голени, оставляя стопу и голеностопный сустав незащищенными. Если не требуется иммобилизации голеностопного сустава, то надо наложить липкопластырную повязку на стопу от концов пальцев, захватывая нижний край гипсовой повязки.
Как правило, при наложении гипсовой повязки без прокладки кожа высыхает и шелушится. У некоторых больных с особенно чувствительной кожей развивается дерматит, сходный с дерматитом на почве опрелости. Часто присоединяется стафилококковая инфекция волосяных фолликулов и потовых желез, и при отсутствии соответствующих мер может развиться тяжелый дерматит.
Первым признаком является зуд, раздражение и жгучие боли. При первых симптомах раздражения необходимо сделать в гипсовой повязке окно, присыпать кожу тальком, а затем ежедневно вдувать его под края повязки. Иногда необходимо сменить гипсовую повязку и положить двойной слой хорошо припудренной тальком трикотажной прокладки.
Кожные волдыри - обычное явление в первые сутки после тяжелых повреждений голеностопного сустава, голени и локтевого сустава. Они представляют собой следствие травматического отека кожи и экссудации, иногда геморрагической. Они появляются между наложенными шинами, а не под ними, и никогда не возникают под круговой гипсовой повязкой. Если волдыри уже появились, надо выпустить содержимое, проткнув их стерильной иглой. Сверху посыпают тальком и накладывают обычную гипсовую повязку.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|