При наложении гипсовой повязки на конечность вскоре после повреждения до наступления отека всегда необходимо обеспечить подкладку в виде равномерно и гладко наложенного шерстяного бинта. Равным образом после операций с применением жгута, операций первичной обработки или при осложненных переломах, после секвестротомии и других операций, после которых может наступить реактивный отек, должна быть наложена гипсовая повязка с подкладкой. С другой стороны, когда через 2-3 недели производят смену гипсовой повязки и нет оснований ожидать дальнейшего отека, лучше применять гипсовую повязку без подкладки. Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают очень плотно непосредственно на кожу или на один слой тонкого трикотажа. Костные выступы, особенно выступ головки малой берцовой кости и подвздошной кости, остистые отростки позвонков должны быть защищены слоем ваты. Трение верхнего и нижнего края гипсовой повязки должно быть исключено наложением полоски шерсти или ваты.
Лучшей гарантией отсутствия ломкости повязки является равномерность гипсового слоя на всем ее протяжении. Если есть особые основания опасаться ломкости повязки, можно вгипсовать в нее в области сустава слой алюминиевой проволочной сетки. Двойная колосовидная повязка тазобедренного сустава лучше всего укрепляется перекладиной в виде толстого гипсового жгута. Достаточно крепка также мостовидная гипсовая повязка.
Любая круговая гипсовая повязка, наложенная через несколько часов после повреждения или сейчас же после операции, должна быть разрезана по всей ее длине сразу же после ее наложения.
Круговая гипсовая повязка не должна накладываться при подозрении на нарушение кровообращения до того момента, пока эта опасность не миновала.
До этого момента может быть наложено скелетное вытяжение или же гипсовая лонгета.
Очень важно уметь сделать небольшие поправки при угловых искривлениях без полной смены гипсовой повязки, поскольку смена может вызвать дальнейшее смещение. У хирурга нередко появляется искушение оставить все без изменения. Однако даже небольшое угловое искривление должно быть исправлено, и для этого существует простое средство. Под газовым наркозом производят линейный разрез гипсовой повязки на 2/3 ее окружности на уровне перелома с вогнутой стороны кривизны и в разрез вставляют заранее приготовленный деревянный клинышек (рис. 77) точно против угла, т. е. на передней стороне конечности при угловом смещении кзади и с внутренней стороны конечности при смещении кнаружи, а при наличии комбинированного смещения посредине между ними.
Рис. 77. Вставление клинышка в гипсовую повязку для корригирования углового искривления (1).
Производят разрез, в который вставляют деревянную распорку (2); после рентгенологической проверки разрез загипсовывают (3).
Делают проверочный рентгеновский снимок и в соответствии с его результатами в случае надобности изменяют величину клинышка. При хороших показаниях рентгенограммы образованную щель в гипсе заполняют наложением нового гипсового бинта. Такой способ оказался чрезвычайно полезным при переломах большой и малой берцовой костей. Он дает возможность контролировать и полностью корригировать небольшие смещения, которых трудно избежать при наложении первичной гипсовой повязки. Его можно применять также при переломах диафиза предплечья, вертелов бедра, леченных в гипсовой повязке с фиксацией тазового пояса.
При исправлении значительных искривлений требуется большая осторожность. Массивные клинья могут создать значительное давление гипсовой повязки на конечность и вызвать осложнения, если не предупредить этого вырезанием в гипсе окошек.
Гипсовая повязка для хождения должна быть укреплена наружной лонгетой, проходящей под подошвой н идущей выше уровня голеностопного сустава. Неровности устраняются и обеспечивается ровная поверхность для ступания. Пациент не должен ходить, пока гипс полностью не высохнет. Для облегчения нагрузки несколькими полосками липкого пластыря фиксируют резиновый каблук 1- 1,5 см толщины. Гипсовый башмачок делают с кожаной подошвой, чтобы пациент мог выходить из дома даже в сырую погоду. Часто вгипсовывают металлическое стремя, выступающее вниз за пятку. Хотя такое стремя несколько уменьшает нагрузку, но у большинства больных создает неправильную походку: или они держатся слишком неподвижно, как при ригидности коленного сустава, или качаются на пятке, выворачивая всю ногу при каждом шаге. Гораздо легче обеспечить нормальные движения пятки и пальцев обычной гипсовой повязкой с резиновым каблуком или даже без него. Кроме того, на стремя трудно приладить башмак, а хорошо сделанный гипсовый башмачок оказывает благоприятное действие на психику больного, позволяя ему показываться на людях, не обращая на себя внимания. После наложения гипсовой повязки для хождения многие пациенты имели возможность продолжать обычную жизнь и работу.
Один из профессоров-хирургов на всю жизнь сохранил воспоминание о снятии гипсовой повязки в детстве. Боль от перелома была забыта, но нельзя было забыть боли при снятии гипсовой повязки. В самом деле, при этой процедуре даже самые внимательные и осторожные хирурги как будто совершенно теряют жалость к больному, не обращают внимания на его жалобы и так спешат, как будто все дело во времени.
В одном случае не в меру усердный молодой хирург при снятии гипсовой повязки разрезал гипсовыми ножницами кожу на всем протяжении ноги. Гипс снимался под наркозом, но впоследствии трудно было дать подходящее объяснение 40 наложенным швам на рану 35 см длины. Основное - не травмировать больного и помнить, что даже вид ножниц, может испугать ребенка. Во-вторых, надо выбрать соответствующие ножницы. Одна часть ножниц, подводимая под гипс, должна быть немного длиннее другой (но не больше чем на 0,3 см) и плоской. Сильную боль и неудобство у больного вызывают усилия хирурга при продвижении нижней части ножниц. Ножницы следует продвигать бережно, причем нижнее лезвие надо держать параллельно коже, не упираясь в нее острием. Каждый раз следует захватывать небольшие участки гипса. Необходима особая осторожность при разрезе гипса на уровне суставов, где имеются костные выступы. В этой области гипс надо откусывать кусочками по 1 мм. Для снятия гипсовых повязок были предложены электрические пилы, но они оказались неудовлетворительными. Такими инструментами трудно манипулировать, и они пугают больных.
Тотчас же после снятия гипсовой повязки накладывают эластическую поддерживающую повязку, так как при внезапном удалении гипсовой повязки развивается острый отек конечности. Если не принять соответствующих мер, отек может затянуться на несколько дней, месяцев и даже лет. Будет происходить непрерывное просачивание жидкости из капилляров в окружающее пространство. Отек способствует образованию сращений. Тяжесть отекшей конечности мешает упражнениям, необходимым для облегчения венозного оттока и восстановления кровообращения. Массаж не достигает цели, только временно рассеивая жидкость. Не должно быть перерыва между снятием гипсовой и наложением эластической поддерживающей повязки. Если по тем или иным причинам такой перерыв допущен и появился отек, надо на сутки уложить больного в кровать с приподнятой конечностью. После спадания отека накладывают повязку. Обычный матерчатый бинт бесполезен, так как он скользит. Кроме того, надо иметь в виду, что отек увеличивается, если верхние туры бинта накладывают туже нижних. Эластические чулки более эффективны, но дороги и легко растягиваются. Эластический липкий пластырь часто вызывает раздражение кожи и дерматиты. Наибольший эффект дает наложение цинково-желатиновой повязки из пасты Унна. Кубики этой пасты кладут в какой-нибудь сосуд, который ставят в кастрюльку с кипящей водой. Вода кипит, пока желатин не растает п паста не примет равномерную консистенцию густой сметаны. Конечность покрывают мягким бинтом, на который намазывают расплавленную пасту Унна. Повязку заканчивают наложением нескольких перемежающихся слоев бинта и пасты. Такую повязку накладывают до тех пор, пока мышцы не приобретут нормального тонуса и не восстановится нормальное кровообращение. Если у больного нет ощущения, что повязка к вечеру не туже, чем утром, то это значит, что наклонность к отеку прошла. У взрослых такую повязку накладывают на 5-6 недель, а иногда на несколько месяцев.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|