Существуют 4 метода репозиции и иммобилизации перелома:
После изучения рентгенограмм устанавливается смещение отломков, производится репонирование их непосредственным давлением или вытяжением п после этого повторяется рентгенологическое исследование для проверки результата. При неполной репозиции снова производится ручная репозиция, иммобилизация отломков и снова рентгенологический контроль. Репозиция должна производиться осторожным и размеренным натяжением, а не порывистыми усилиями. Тем не менее при переломах близко к эпифизам длинных костей следует применять большую силу. Мало оснований опасаться перерастяжения, например, при репозиции перелома Коллеса (перелом луча в типичном месте), зато большая опасность его не дорепонировать. При многих переломах голеностопного сустава, при эпифизеолизах отломки костей имеют такую форму, что при полной репозиции они образуют как бы замок и потому их невозможно перерастянуть, какое бы сильное вытяжение ни применять. При переломах длинных костей со смещением и нахождением концов одного отломка на другой необходимо вытяжение. Обычная ошибка заключается в применении вытяжения в течение нескольких секунд. Поверхности большинства переломов имеют неправильную форму и ряд выступов, которые мешают отломкам при репозиции встать в правильное анатомическое положение. Необходимо слегка перерастянуть конечность для нарушения такого сцепления. Для этого требуется медленное постоянное натяжение от 5 до 10 минут.
Попытки репозиции без анестезии не могут быть оправданы с точки зрения интересов ни больного, ни хирурга. Даже самые пожилые и слабые пациенты могут перенести несколько минут газового наркоза вполне безопасно. При невозможности по конституциональным признакам применения общего наркоза можно пользоваться местной анестезией.
В Англии, где техника общего наркоза достигла большой эффективности и безопасности, редко применяется местная анестезия. При последней не всегда достигается полная потеря чувствительности при вколоченных и скрепленных переломах, когда большие трудности представляет разъединение отломков, или при переломах давностью в 2-3 дня, когда уже образовалась абсорбирующая гематома. Равным образом местная анестезия не подходит для детей и нервных субъектов. Кроме того, следует учесть, что введение анестезирующей жидкости в гематому в месте перелома может вызвать замедленное восстановление костей. С другой стороны, местная анестезия имеет то преимущество, что без труда поддерживается в течение нескольких часов. Это дает возможность повторить репозицию, если необходимо. Через кожу в подкожную клетчатку в месте перелома вводят длинную иглу. Когда в шприце показывается кровь, подтверждая, что конец иглы находится в месте гематомы перелома, медленно вводят 10-30 мл 2% раствора новокаина. Через 10 минут наступает полная анестезия. При сцеплении отломков в месте перелома необходимо ввести новокаин под надкостницу в 3-4 точках.
Каким требованиям должна удовлетворять оптимальная репозиция? В результате хорошо проведенной репозиции конечность клинически не должна отличаться от здоровой: она должна иметь нормальную функцию и нормальный вид. Сопоставление отломков должно быть безупречным при отсутствии ротационных смещений. Однако небольшое нарушение точности сопоставления отломков не имеет существенного значения при переломах диафизов длинных костей, особенно у детей. Более значительные боковые смещения вызывают утолщение кости и ухудшают косметические результаты, особенно в костях, лежащих близко под кожей (большая берцовая кость). Боковое смещение локтевой кости даже в 1-2 мм при переломах Коллеса вызывает некрасивую деформацию. К тому же смещение может нарушать стабильность отломков. Поэтому, как правило, необходимо достигнуть правильного анатомического стояния отломков, но допустимы небольшие отступления от точного сопоставления, особенно при переломах диафизов. Смещения под углом недопустимы даже при переломах у детей.
Репозиция переломов и вывихов должна производиться в любое время в течение первых дней после перелома. Вывихи следует вправлять немедленно, так как до вправления не прекращаются сильные боли. При переломах такой срочности нет. При хорошей фиксации отломков во время оказания первой помощи боли уменьшаются даже при смещении отломков. Если репозиция перелома производится через 1-2 часа после перелома, прежде чем началась реактивная отечность, не следует накладывать слишком тугую гипсовую повязку, чтобы не нарушить кровообращения в случае дальнейшего отека конечности. Гипсовую лонгету накладывают на половину или на 2/3 конечности и удерживают на месте при помощи мягкого бинта, который в случае надобности может быть разрезан. Наложение круговых бинтов может быть дополнительно произведено на следующий день. С другой стороны, если гипсовую повязку накладывают через 12-14 часов после повреждения при отеке конечности, то даже туго наложенный гипс делается свободным через несколько дней после спадения отечности. В таких случаях на 2-3-й неделе приходится накладывать новую гипсовую повязку. При некоторых переломах в области голеностопного сустава и голени, если конечности не было придано приподнятое положение или не была наложена эластическая давящая повязка, возникает отек конечности, увеличивающий вдвое против нормы ее объем. В этих случаях репозицию отломков лучше отложить.
Конечность иммобилизуют в гипсовой лонгете без предварительных манипуляций и анестезии. Больного укладывают в кровать с приподнятой конечностью. Через 3-4 дня, когда отек спадет, производят репозицию перелома и накладывают гипсовую повязку без прокладки. Это правило не относится к вывихам или переломам, при которых смещенные отломки могут оказать давление на нервы и сосуды. Отложенная репозиция при надмыщелковых переломах может иметь место только при отсутствии осложнений и при нормальном кровообращении. Moore (Филадельфия) под сильным впечатлением частоты повторных смещений переломов после репозиции принял за правило производить только отложенную репозицию, не пытаясь репонировать закрытые переломы раньше 3-4-го дня. По его мнению, это облегчает репозицию и уменьшает частоту повторных смещений.
Как бы ни был удовлетворен хирург результатами репозиции, рентгеновский контроль остается обязательным. Некоторые незначительные смещения можно игнорировать сознательно, как не имеющие ни функционального, ни косметического значения для окончательных результатов репозиции, но лишь рентгенограмма может установить характер и значимость смещений. Автор имел случай наблюдать переломы-вывихи голеностопного сустава, леченные опытными квалифицированными хирургами, когда неполноценность репозиции была установлена слишком поздно и потребовалась операция артродеза сустава.
При наложении гипсовой повязки на отечную конечность необходимо сделать проверочный снимок через 10 дней до смены повязки. Не исключена возможность, что к этому времени произойдет смещение отломков. После наложения новой повязки делают еще один проверочный снимок. Это правило должно соблюдаться при каждой смене гипсовой повязки, как бы ни была мала вероятность смещения отломков.
Некоторые переломы, несмотря на хорошую репозицию и правильно наложенную гипсовую повязку, обнаруживают наклонность к смещению отломков. Это относится, в частности, к переломам нижней трети диафиза лучевой кости с
расхождением нижнего радиоульнарного сочленения, переломам обеих костей предплечья и переломам большой берцовой кости. При таких переломах в течение первых 2 месяцев необходимо делать повторные рентгеновские снимки через 1-2 недели.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|