Никогда не следует производить репозицию переломов до рентгенологического исследования, причем это правило вопреки общепринятому мнению относится в такой же мере к вывихам, как и к переломам. Автор наблюдал много переломов шейки плеча, которые врачи пытались вправлять под впечатлением, что имеется вывих. Самый опытный хирург может ошибиться и не заметить, что вывих локтевого сустава осложнен отрывом внутреннего мыщелка и что имеется опасность попадания отломков в сустав. Рентгенологическое исследование дает больше, чем простое подтверждение диагноза, предупреждая хирурга о различных трудностях и точно определяя характер будущих манипуляций, степень и направление силы, необходимой для репозиции смещения. Репозиция должна производиться под контролем рентгенограммы.
Просвечивания недостаточно. Во всех случаях необходима хорошая рентгенограмма. Диагноз можно ставить лишь тогда, когда на рентгеновском снимке имеется достаточно четкий контраст между костью и мягкими тканями, когда поврежденная область находится в фокусе и захвачена целиком. Всегда необходимы снимки в двух проекциях, произведенные под прямым углом один к другому. Лучше совсем не делать рентгеновского снимка, чем ставить диагноз по рентгенограмме, снятой в одной проекции. Перелом может идти косо через кость так, что тени от отломков заходят одна на другую и маскируют повреждение и смещение, которое будет хорошо заметно в другом плане. Рентгенограмма трубчатых костей должна всегда заключать выше- и нижележащий суставы. Рентгенограмма, которая показывает только диафиз, обычно бесполезна, так как не дает возможности установить направление смещения. Кроме того, при повреждениях предплечья и голени перелом диафиза одной кости может сопровождаться повреждением другой кости совершенно на другом уровне. Если имеется перелом диафиза большеберцовой кости с нахождением одного отломка на другой и в этой области отсутствует видимый перелом малоберцовой кости, необходимо произвести снимок последней на всем протяжении. Вероятно, будет обнаружен перелом ее шейки. Вывих кзади в голеностопном суставе может сопровождаться переломом верхней трети диафиза малоберцовой кости.
Перелом диафиза локтевой кости иногда сопровождается вывихом головки лучевой кости или перелом диафиза луча вывихом нижнего радиоульнарного сочленения.
В диагностике важное значение имеют три вида специальных рентгенологических исследований:
Обычно принято думать, что рентгенограмма в двух проекциях под прямым углом одна к другой выявляет имеющийся перелом и смещение. Это неправильно. Перелом может проходить в таком косом направлении, что тени от отломков накладываются друг на друга в обеих классических проекциях. Повреждение обнаруживается только при рентгенографировании в косом направлении. С таким положением часто приходится встречаться при переломе ладьевидной кости. Переломы узкой средней части ладьевидной кости и бугорка ее могут маскироваться при точном передне-заднем и профильных снимках, даже если рентгенограмма исследуется стереоскопически. Кроме того, перелом срединной части ладьевидной кости при ее иммобилизации может дать впечатление смещения на передне-заднем и профильном снимках. И только косой снимок может обнаружить отсутствие сращения. Следует принять за постоянное правило делать снимок ладьевидной кости в трех проекциях. Задний маргинальный оскольчатый перелом нижнего конца лучевой кости может захватывать желобок, в котором проходит сухожилие разгибателя большого пальца. Если лучезапястный сустав не иммобилизован, то сухожилие травмируется об острые края переломанной кости до тех пор, пока не произойдет его спонтанный разрыв. Иммобилизацией вгипсовой повязке такого осложнения обычно удается избежать. В подобных случаях правильная рентгенологическая диагностика имеет исключительно важное значение, а между тем такое повреждение очень редко обнаруживается при передне-задних и профильных снимках. Когда при клиническом симптоме локализированной болезненности в кости имеется подозрение на перелом, но обычная рентгенограмма не показывает его, более целесообразно сделать рентгеновский снимок дополнительно в двух косых направлениях.
Перелом наружной лодыжки может не быть обнаружен снимком, сделанным в передне-заднем направлении, а на профильном снимке тень от наложения большеберцовой кости также не дает указаний на него. Раннее сращение при этих переломах также не может быть обнаружено снимками, сделанными в этих двух проекциях; необходим третий снимок в косом направлении.
Если на рентгенограмме нет указаний на перелом, подозреваемый клинически, то необходимо повторное рентгенографирование через 2-3 недели. При наличии перелома подвижность отломков в течение этого времени вызывает травматическую гиперемию, декальцинацию, и не обнаруженная ранее трещина делается заметной. Это имеет особенно важное значение при переломах ладьевидной кости, где трещина может быть столь тонкой, что даже хороший рентгеновский снимок не дает возможности ее обнаружить.
Равным образом при подозрении на перелом плюсневых костей снимок, сделанный в первые 2 дня после появления симптомов, часто не обнаруживает перелома, а через 2-3 недели линия перелома становится ясной и намечается уже субпериостальное образование мозоли. Такое же повторное рентгенологическое исследование через определенные интервалы необходимо, когда у хирурга отсутствует уверенность в достаточной консолидации мозоли, позволяющей прекратить иммобилизацию. Легкий компрессионный перелом тела позвонка может подвергнуться спонтанному смещению и при изменении положения больного. Повреждения происходят вследствие сгибания позвоночника. Если в таких случаях позвоночник полностью разогнут, то смещение в некоторых случаях репонируется так хорошо, что на рентгеновском снимке не будет видно никаких изменений. Пока позвоночник не иммобилизован в положении разгибания, поврежденный позвонок постепенно сдавливается под тяжестью тела. Второе рентгенологическое исследование отразит первые стадии этого вдавления и подтвердит диагноз, который, возможно, не был точно поставлен при первом снимке.
Некоторые повреждения костей и суставов при обычном рентгенологическом исследовании обнаруживаются только на снимках суставов, находящихся в положении напряжения.
Долго считали, что вывихи голеностопного сустава без перелома костей - исключительно редкое явление. Полагали также, что дисторзия голеностопного сустава представляет собой легкое повреждение, которое может быть излечено наложением повязки и ранней мобилизацией сустава. Такое мнение поддерживалось, несмотря на то, что во многих случаях дисторзия голеностопного сустава была более серьезным повреждением, чем перелом. Вывих голеностопного сустава наблюдается часто, но смещение это временное и подвергается быстрому спонтанному вправлению. Клинические симптомы говорят о простой дисторзии, и рентгенограмма не указывает на повреждения костей или сустава. Только рентгенограмма, сделанная при полном подвертывании ноги кнутри, указывает на разболтанность надпяточной кости в суставной вилке, что свидетельствует об имевшем место вывихе сустава и о полном разрыве боковой связки 1акое повреждение требует иммобилизации в гипсовой повязке не менее чем на 8- 10 недель. Если относиться к такому повреждению, как к простому растяжению связок и назначить ранние движения суставов, то связка не срастается, сустав будет неустойчивым, надпяточная кость будет вывихиваться каждый раз при подвертывании ноги. Больной не решается свободно ходить по неровной поверхности, и нога постоянно подвертывается. В прежнее время, когда целиком полагались на обычное рентгенологическое исследование, диагноз оставался неясным. Неудивительно, что сами больные, ходившие от одного врача к другому и от докторов к костоправам и бабкам, подвергаясь лечению массажем и различными манипуляциями и не получая облегчения, считали повреждение голеностопного сустава очень серьезным.
Диагностика подвывиха или повторных вывихов голеностопного сустава описана давно. Техника рентгенологического исследования полностью подвернутой стопы уже получила всеобщее признание. Установлено, что такого рода повреждения довольно часты. Hughes отмечает, что в 50% случаев растяжение связок голеностопного сустава и легкую разболтанность надпяточной кости можно обнаружить, а в 20% подобных повреждений разболтанность достигает значительных размеров с подвывихом стопы. Необходимо строго дифференцировать, с одной стороны, растяжение связок, обусловленное растяжением передних волокон наружной боковой связки (которое успешно поддается лечению новокаиновой блокадой, массажем или ношением эластической повязки), с другой стороны, вывих с разрывом средних фасцикулов и разболтанностью надпяточной кости, при которой необходима иммобилизация в гипсовой повязке. Рентгенограмма не показательна без анестезии, так как у больного вследствие болезненности получается спазм малоберцовых мышц. Хирург должен сам держать конечность и не доверять это рентгенологам, которые, опасаясь дальнейшего повреждения, могут недостаточно вывернуть ногу и не обнаружить имеющегося смещения. Во всяком случае хирургу надлежит основательно подвернуть пятку, не ограничиваясь только приведением передней части стопы.
Подобно тому как разрыв наружной связки может быть обнаружен рентгенограммой только при подворачивании стопы внутрь, разрыв внутренней связки может быть обнаружен только при снимке стопы в положении подворачивания ее кнаружи. Это условие имеет особо важное значение при поднадкостничных переломах наружной лодыжки, если предполагается ограничиться инъекцией новокаина и затем немедленно разрешить нагрузку. Такое лечение допустимо при изолированном переломе наружной лодыжки, но обычная рентгенограмма не дает возможности установить, имеется ли изолированный перелом наружной лодыжки или перелом лодыжки с разрывом внутренней связки с возможностью вывиха стопы кнаружи. Прежде чем разрешить нагрузку конечности, необходимо сделать рентгеновский снимок стопы, подвернутой кнаружи, с предварительной новокаиновой блокадой обеих лодыжек и связки.
Если разрыв внутренней связки голеностопного сустава сопровождается разрывом нижней связки между больше- и малоберцовой костью, то не исключена возможность подвывиха надпяточной кости кнаружи, даже при отсутствии перелома. Такой подвывих может стать не меньшим источником постоянной инвалидности, чем дюпюитреновский перелом. Смещение должно быть репонировано и сустав иммобилизован. При каждом тяжелом растяжении связок голеностопного сустава необходимо делать по два рентгеновских снимка стопы при полном подвертывании кнаружи и кнутри. Разрыв нижней связки между берцовыми костями с диастазом сустава может явиться осложнением при абдукционном переломе-вывихе голеностопного сустава. Предупредить последующее нарушение функции часто бывает затруднительно, даже при наложении хорошо отмоделированной гипсовой повязки. Отсюда возникает необходимость дополнить повязку винтом, фиксирующим тибиофибулярное сочленение. Диастаз может быть не обнаружен рентгенограммой вследствие наложения тени от большой берцовой кости. В связи с этим рекомендуется делать рентгеновский снимок при максимальном подвертывании стопы кнаружи. Диастаз соединения берцовых костей может считаться установленным в том случае, если щель с внутренней стороны сустава между надпяточной костью и внутренней стороной лодыжки больше, чем наблюдается при смещении наружной лодыжки. В таком случае должны быть приняты соответствующие меры (гл. XXXII).
При подозрении на перелом или вывих позвонков, не подтверждаемый обычной рентгенограммой, необходимо сделать повторные боковые снимки в положении умеренного сгибания шеи. Отступление от этого правила может иметь весьма тяжелые последствия для пациента.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|