Перерезанный нерв не должен сшиваться во время операции первичной обработки, так как хирург редко может быть уверен, что рана заживет первичным натяжением, а при малейшей инфекции сшивание нерва не может быть оправдано. Операция первичной обработки должна преследовать цель предупреждения инфекции и ускорения заживления. Если рана заживет первичным натяжением, то сшивание нерва может быть произведено через 2-3 недели. При нагноении накладывание нервного шва отсрочивается и может быть произведено не ранее 2 месяцев после полного заживления раны. Если при осложненном переломе имеется повреждение нерва, то сшивание последнего откладывается до того времени, пока произойдет срастание перелома и восстановление подвижности соседних суставов.
Как правило, при операции лучше пользоваться местной анестезией, чем общим наркозом. Производят широкий разрез и обнажение нерва выше и ниже места повреждения без попыток сначала отыскать его в рубцовых тканях на уровне повреждения. Если имеются ясно выраженная неврома центрального отрезка и глиома периферического отрезка, то может быть принято только одно решение: обе невромы иссекают и нерв сшивают.
Сшивание невромы.
Исключения из этого правила допускаются лишь для случаев, при которых, несмотря на полное высвобождение нерва и сгибание близлежащих суставов, дефект между концами нервов слишком велик для сшивания без натяжения. В таких случаях может быть рекомендовано сшивание невром при их сближении и сгибании суставов и наложение швов через рубцовую ткань. Постепенное осторожное растяжение после этой предварительной операции может обеспечить в дальнейшем достаточное удлинение, чтобы при вторичной операции произвести иссечение центральной и периферической невром и сшивание нерва.
Но если при отсутствии перерыва нерва он веретенообразно утолщен, необходимо решить, имеется ли здесь повреждение нерва на протяжении, не требующее эксцизии, или полная перерезка нерва, при которой проксимальное и дистальное утолщение соединены рубцовой тканью в веретенообразное утолщение. Если центральная часть этого утолщения плотная, как бы хрящевая, то можно предположить, что имеется полная перерезка нерва. Это можно проверить электрическим раздражением. Если повреждение полное, то раздражение проксимального отрезка не вызовет сокращения мышц, иннервируемых снизу. При раздражении дистального отрезка не отмечается чувства покалывания в области, иннервируемой данным нервом. Если у хирурга есть сомнения, лучше осуществить невролиз, чем сделать ошибку и произвести экспозицию регенерирующего нерва. Основной установкой при операции нерва должно быть радикальное исследование нерва и консервативная операция на нерве.
Нерв должен быть мобилизован так, чтобы после экспозиции невром центрального и периферического отрезков можно было наложить шов без натяжения. Для этого обычно необходимо освобождение нерва на значительную длину, сгибание выше- и нижележащего суставов, иногда перемещение нерва в новое ложе (например, перемещение локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава). Проксимальная неврома и дистальная глиома должны быть иссечены острой бритвой или острым скальпелем до того уровня, пока не будет удалена вся интраневральная рубцовая ткань, появится типичная картина ткани здорового нерва и нервная оболочка обнаружит нормальную сократимость. Тогда оба конца устанавливают правильно и сшивают. Швы накладывают льняными или шелковыми нитками (№ 10), которые являются лучшим материалом, чем кетгут. Швы захватывают только оболочку, но ни в коем случае не осевые цилиндры. Не допускается сдавливание или уплотнение нервных волокон. Лучше накладывать отдельные швы, чем один непрерывный. Волокна обоих отрезков должны соприкасаться только слегка. Лучше оставить небольшую щель, чем сжать нервы швами. Каждое волокно при сшивании должно быть сопоставлено с аналогичным противоположным волокном другого отрезка (рис. 67).
Рис. 67. Наложение швов при полном нарушении целости нервов. Производят иссечение невромы. Для ориентировки накладывают направляющие швы. Оболочки нервов сшивают очень тонкими нитками или шелком.
После сшивания нерв следует поместить в мышечное ложе, свободное от рубцовой ткани. Положение сгибания в суставах, обеспечивающее сближение нервных отрезков и предупреждающее их натяжение, должно поддерживаться все время при сшивании нерва и 3-4 недели после операции наложением легкой гипсовой повязки.
Наложение шва нерва, независимо от применяемого шовного материала, как бы тщательно и тонко оно не производилось, является механическим препятствием при восстановлении нерва, имея тенденцию нарушить линию роста молодых аксонов. Был разработан метод фиксации нервных окончаний с помощью склеивания концентрированной плазмой крови, которая коагулировалась прибавлением экстракта из тканей зародыша цыпленка. Через 2 минуты после прибавления экстракта в плазме образуются сгустки и она принимает консистенцию желе. Такой сгусток фиксирует нервные концы и позволяет аксонам прорастать щель быстрее и правильнее, чем при пересечении рубцового шва, получившегося от сшивания ниткой или кетгутом.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|