ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Полный перерыв нерва (нейротмезис)

Гистологическое исследование периферического отрезка нерва показывает дегенерацию осевых цилиндров, фрагментацию и абсорбцию миелиновой оболочки и пролиферацию неврогенных клеток шванновской оболочки. Шванновские клетки образуют колонны клеток, которые служат как направляющие трубки для регенерирующихся аксонов. Они вырастают на поверхности среза нерва, направляясь к проксимальному отрезку нерва через промежуток между отрезками. Проксимальный отрезок нерва подвергается ретроградной дегенерации приблизительно на протяжении 1 см. Рост аксонов начинается приблизительно через 10 дней, и новые побеги осевых цилиндров устремляются к колоннам шванновских клеток. Если между перерезанными концами нерва не устанавливается контакта, то центральный и периферический ствол нерва расширяется в колбовидную массу - центральную неврому больших размеров и периферическую глиому меньших размеров. Если не устанавливается контакта между центральными и периферическими отрезками, то отростки осевых цилиндров врастают в шванновские клеточные трубки и нервное волокно регенерирует. Функциональный результат зависит от количества регенерированных волокон. При отсутствии правильного сопоставления центрального и периферического отрезков значительное количество аксонов центрального отрезка не прорастает в периферические трубки. В таких случаях после полной перерезки нерва не наблюдается спонтанной регенерации. Если нерв после точного сопоставления аккуратно сшивают, то можно ожидать лучшего восстановления, особенно в случае, когда на нерв не накладывают глубокие швы, которые могут отклонить рост аксонов. Даже тогда, когда сопоставление отрезков правильное и нет препятствий по линии шва нерва, все-таки перекрещивание волокон, неизбежно, аксоны центрального отрезка слепо врастают в имеющуюся свободную периферическую трубку, и если данный нервный ствол является смещенным, то двигательные аксоны могут прорасти в чувствительные каналы и наоборот. Функциональные результаты в этих случаях несовершенны. Особенно это следует отнести к случаям перерезки срединного и седалищного нерва.

Регенерация нерва, состоящего только из чувствительных волокон, также имеет подобное перекрещивание волокон при неправильной локализации, которая часто бывает постоянной.

Восстановление лучевого нерва, состоящего главным образом из двигательных волокон, относительно хорошее. Регенерация происходит со скоростью от 1 до 4 мм в день.

Повреждение нерва на протяжении (аксонотмезис)

Если нерв подвергается компрессии или раздавлен без нарушения анатомической целости, то осевые цилиндры подвергаются валлеровской дегенерации, как и при полной перерезке нерва, и пролиферация шванновских клеток на уровне повреждения вызывает на месте повреждения веретенообразное расширение (неврома или невроглиома), но промежуток между проксимальным и дистальным отрезком нерва представляет собой только перерыв аксонов. В дальнейшем спонтанная регенерация нерва происходит гораздо скорее, чем при полном разделении нерва. Кроме того, общая архитектура нерва в области повреждения сохраняется, и центральные аксоны прорастают в периферические каналы с минимальным перекрещиванием волокон так, что хорошее функциональное восстановление происходит даже в смешанных нервах.

Временная блокада нерва (нейроапраксия)

Простая контузия, сотрясение или растяжение нерва могут вызвать временную потерю проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка. Повреждение часто является неполным. Субъективные нарушения чувствительности - явления покалывания, мурашек, онемения - иногда могут быть единственными проявлениями чувствительных изменений. Иногда наблюдается полная потеря двигательной функции при неполном нарушении чувствительности. Выздоровление происходит через 1-2 недели, часто с одинаковой быстротой по всей области поражения.

Лечение поражений нервов

Паралич, возникший вследствие проходящей блокады нервов, и паралич нерва на протяжении обычно излечиваются самопроизвольно. Паралич вследствие перерезки нерва редко ликвидируется самостоятельно и требует операции наложения нервного шва. Дифференциальный диагноз между двумя последними повреждениями не может быть установлен с точностью в первые дни после повреждения.

В некоторых случаях, чтобы установить тип повреждения, показано пробное обнажение нерва.

Для установления диагноза имеются следующие показатели:

1. при открытой ране и полном параличе можно предполагать, что нерв перерезан и необходимо наложить нервный шов;
2. при открытой ране в неполном параличе можно предполагать поражение нерва на протяжении или временную блокаду нерва, которые восстановятся без операции. Но эти явления также могут быть следствием перерезки только одной части нерва, что требует наложения шва. Если не наступает быстрого выздоровления, рекомендуется произвести операцию;
3. при закрытом переломе, часто сопровождающемся сотрясением, контузией или перерастяжением нерва (например, в случае паралича локтевого нерва при повреждении локтя) происходит, вероятно, временная блокада нерва и оперативного вмешательства не требуется;
4. при закрытом переломе, часто сочетающемся с тяжелым повреждением нерва (например, повреждением лучевого нерва при переломе плеча или параличом срединного нерва при надмыщелковых переломах) имеется, по всей вероятности, поражение нерва на протяжении, но может быть и полная перерезка его, и если не появляется признаков улучшения в течение 3-4 месяцев, необходима операция - обнажение нерва.

Операция производится тогда, когда можно с уверенностью сказать, что нет опасности инфекции. В известных пределах срок от ранения до операции не отражается на восстановлении нерва. Без особого вреда можно ждать до 6 месяцев. Но если ожидать дольше, то происходят значительные изменения в парализованной конечности. При сроке свыше 18 месяцев шансы на удачный исход очень небольшие.

------------------------------

------------------------------