До самого последнего времени считали, что фолькманновская ишемическая контрактура являлась следствием венозной облитерации после тугого наложения шины, повязки или гипса при лечении переломов в области локтя. Мнение о том, что это явление представляет собой осложнение неправильного лечения, часто приводило к искам, предъявлявшимся к шрачам. Теория венозной облитерации основывалась на работах Brooks, который перевязывал вены портняжной мышцы собаки, и Jepson, экспериментально перевязывавшего бедренные вены. Современный хирургический опыт показывает, однако, что производившиеся указанными исследователями экспериментальные повреждения не идентичны повреждениям, встречаемым у человека. Volkmann, опубликовавший 90 лет тому назад свою работу, считал, что контрактура, описанная им, происходит вследствие длительного нарушения артериального кровоснабжения. Это положение в настоящее время твердо установлено. Известно, что при полной артериальной обструкции, продолжающейся в течение 24 часов, развивается гангрена конечности. Облитерация на более короткие периоды и менее полная вызывает ишемическую контрактуру. Известно, что артериальная облитерация может быть вызвана различными факторами. Вполне понятно, что туго наложенная повязка может быть причиной ишемической контрактуры, так как сдавление может нарушить кровообращение. В большинстве случаев ишемическая контрактура вызывается.контузией артерии, травматическим артериальным спазмом, тромбозом сосудов или эмболией, перфорацией артерии или ее полным разрывом, артериальной или артерио-венозной аневризмой или всяким другим артериальным повреждением, или последствием такого повреждения, уменьшающим кровоснабжение мышц конечности.
Чаще всего наблюдались случаи фолькманновской ишемии верхней конечности при повреждениях плечевой артерии при надмыщелковых переломах плеча. Смещение кзади небольшого отломка растягивает артерию, вызывая ее контузию, повреждение или полный разрыв. В 30% описанных случаев лучевая или локтевая артерия была повреждена при переломах одной или обеих костей предплечья (см. рис. 57). В нескольких случаях причиной этой ишемии были другие переломы верхних конечностей. Переломы около лучезапястного сустава могут вызвать повреждения лучевой артерии и вазомоторный рефлекс, захватывающий сосуды по всей длине предплечья и даже плечевую артерию до подмышечной области, вызывая ишемическую контрактуру мышц. Известны два случая ишемической контрактуры предплечья после остеотомии нижней части лучевой кости по поводу неправильно сросшегося перелома Коллеса. Описаны случаи ишемии нижней конечности после перелома верхней трети большой берцовой кости, перелома шейки малой берцовой кости, травматического разрыва подколенной артерии и эмболии бедренной артерии. У ребенка в 7-летнем возрасте с двойным осложненным переломом диафиза бедра, леченного гипсовой повязкой без прокладки, наложенной через час после повреждения, развилась двусторонняя ишемическая контрактура нижних конечностей. В данном случае ишемия явилась результатом слишком туго наложенной гипсовой повязки.
Следствием отсутствия кровоснабжения мышцы является ее некроз и образование «мышечного секвестра». Точно так же, как и при костном секвестре, микроскопическое исследование показывает, что общий контур сохраняется, но ткань мертва. Отдельные мышечные волокна могут быть распознаны, но нет живого ядра живых мышечных волокон в интерфибриллярных пространствах (рис.59).
Рис. 59. Нормальная мышца (1). Мышечная секвестрация при ишемической контрактуре (2). Разрез мышцы при ишемической контрактуре показывает мышечную секвестрацию. Мышечные волокна имеют нормальные контуры, но они мертвы, в них нет ядер. Вокруг секвестра наблюдается активность фибропластических клеток, но не заметно явлений фиброза между волокнами, как это имеет место в денервированной или инфицированной мышце.
Интерфибриллярный фиброз, который имеется после денервации или инфекции мышцы, никогда не наблюдается при ишемической контрактуре. Ткань мышцы не активна, мертва. Некротические участки окружены зонами фагоцитарной и фибробластической клеточной активности. Фиброз распространяется внутрь; происходит замещение мертвой мышцы фиброзной тканью, которая сокращается и укорачивается.
Та же самая сила, которая повреждает артерии, может растянуть или повредить нервы. Даже в тех случаях, когда нет резко выраженного повреждения ствола нерва, конечность может быть парализована вследствие ишемии нервных окончаний, а в тяжелых случаях вследствие дегенерации нервных стволов. Многие случаи фолькманновской контрактуры сопровождаются параличом нервов. Если нарушение функции нервов вызвано только ишемией, то восстановление наступает медленно и позже всего в срединном и локтевом нервах.
Укорочение мышц предплечья вызывает типическую деформацию с разгибательной контрактурой пястно-фаланговых сочленений (рис. 60).
Длинные сгибатели предплечья сгибают межфаланговые суставы, но имеют слабое воздействие на пястно-фаланговые сочленения, которые сгибаются мышцами кисти. Разгибатели предплечья разгибают пястно-фаланговые суставы, но оказывают слабое воздействие на межфаланговые сочленения, которые разгибаются межкостными мышцами. Отсюда следует, что если одновременно укоротить длинные сгибатели и разгибатели предплечья, то пальцы будут разогнуты в пястно-фаланговом сочленении, но согнуты в межфаланговых сочленениях.
Рис. 60. Типичная деформация при фолькманновской ишемической контрактуре (1) в данном случае зависящая от контузии плечевой артерии при надмыщелковом переломе плеча (2).
В легких случаях контрактура может быть ограничена 1-2 пальцами. Степень сгибания пальцев увеличивается, когда лучезапястный сустав находится в положении тыльного сгибания, и уменьшается при ладонном сгибании этого сустава. (Это служит отличием от сгибательной деформации, обусловленной повреждением суставной капсулы самих пальцев). Установленное соотношение является основанием метода лечения, применявшегося и описанного Robert Jones. При согнутом лучезапястном суставе накладывают шинки на каждый палец в выпрямленном положении. Затем накладывают шину во всю длину предплечья и кисти, и лучезапястный сустав постепенно выпрямляется до положения тыльной флексии.
Еще лучшим методом исправления является фиксация лучезапястного сустава в шинке в положении легкого тыльного сгибания с применением эластической тяги на каждый палец; лечение должно быть длительным. Улучшение можно ожидать в течение 2 лет. Остаточные деформации затем можно подвергнуть лечению перемещением сгибателей предплечья от внутреннего надмыщелка, удлинением сухожилий в. нижней части предплечья, укорочением костей предплечья и артродезированием лучезапястного сустава. Несмотря на все эти мероприятия, тяжелые случаи фолькманновской контрактуры приводят к инвалидности; когтевидная рука или обезьяний палец, получающиеся при повреждении локтевого и срединного нерва, могут присоединиться к сгибательной контрактуре вследствие фиброза мышц предплечья. Рис. 61, показывающий результат множественных операций и многих лет лечения, является лучшей иллюстрацией важности профилактического лечения.
Рис. 61. Тяжелый случай фолькманновской ишемической контрактуры с повреждением межкостного, срединного и локтевого нервов. Постоянная инвалидность, несмотря на ряд операций и длительные годы лечения.
Для предупреждения тяжелых последствий диагноз должен быть поставлен в первые же часы. Важный клинический симптом - это отсутствие пульса на лучевой артерии. Пальцы холодны, слегка отечны, цианотичны или бледны. Иногда имеются боли в области предплечья и кисти, но в некоторых случаях боли отсутствуют. Нечувствительность и неподвижность пальцев в слегка согнутом положении являются более поздними симптомами. Если уже имеется сгибательная контрактура, то диагноз поставлен слишком поздно: повреждение налицо и отрицательные последствия его уже неизбежны.
Отсутствие пульса при надмыщелковых переломах плеча должно рассматриваться как тревожный симптом. Самые незначительные симптомы нарушения кровообращения требуют срочного проведения следующих мероприятий:
Рис. 62. При сгибании отечного локтевого сустава происходит сдавление плечевой артерии, особенно в случаях, когда имеется нерепонированный надмыщелковый перелом.
Повреждения подколенной и бедренной артерий чаще вызывают гангрену, чем ишемическую контрактуру. Тем не менее встречаются случаи ишемической контрактуры нижней конечности при огнестрельных ранах и при инфицированных переломах, леченных тугими гипсовыми повязками. Такие осложнения бывают гораздо чаще, чем думают.
В течение 2 последних лет автором наблюдались подобные осложнения при осложненных инфекцией переломах голени. Конечности с самого начала были уложены в тугую гипсовую повязку, и кровообращение пальцев было нарушено. Часто наблюдалась утрата активных движений пальцев даже при отсутствии повреждения нервов. Пальцы сгибаются, наступает контрактура их, образуется стойкая деформация и, несмотря на хорошее сращение перелома, наступает длительная инвалидность. Автор полагает, что под действием тугой гипсовой повязки без прокладки происходит нарушение кровообращения, вызывающее ишемическую контрактуру мышц. Можно избежать такого осложнения внимательным наблюдением при наложении гипсовой повязки без прокладки и более высоким положением конечности в течение нескольких дней или недель после ранения, чтобы отек конечности был доведен до минимума. Гипсовая повязка без прокладки не должна накладываться немедленно после ранения, оперативной репозиции перелома, секвестротомии или всякого другого лечения инфицированной раны, которое может сопровождаться тканевой реакцией. В таких случаях следует прокладывать тонкий слой шерстяного бинта, а гипсовую повязку без прокладки накладывать через несколько недель. Надо внимательно следить за кровообращением в пальцах и их активной подвижностью. При первом появлении бледности, цианоза или неподвижности пальцев гипсовая повязка должна быть разрезана по всей длине и, если нужно, разделена на две половины.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|