ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ АРТЕРИЙ

Выше были рассмотрены следующие типы артериальных повреждений: 1) контузия артерии, вызывающая ее рефлекторный травматический спазм; 2) контузия артерии, приводящая к тромбозу на уровне повреждения или эмболии в дистальном отделе; 3) перфорация или разрыв артерии, обусловливающие наружное кровотечение; 4) перфорация и разрыв артерии, вызывающие внутреннее кровотечение, артериальную гематому, травматическую аневризму или артерио-венозную фистулу. Каждое из этих повреждений может нарушить кровообращение конечности. Временами устанавливается коллатеральное кровообращение и достигается полное выздоровление. В других случаях развивается фолькманновская ишемическая контрактура, а иногда гангрена конечности. Рассмотрим, при каких обстоятельствах повреждение артерии заканчивается выздоровлением, ишемической контрактурой или гангреной.

Выздоровление, ишемическая контрактура или гангрена

Потребность вкрови в различных тканях конечности неодинакова. Особенно сильно реагируют на ишемию окончания чувствительных и двигательных нервов, которые теряют проводимость через 15-30 минут. Поэтому прекращение кровоснабжения конечности вызывает паралич и анестезию даже при отсутствии повреждения нервов. Следующая по чувствительности к нарушению кровоснабжения ткань - это мышца, которая в норме имеет более сильное кровоснабжение, чем кость, кожа и связочный аппарат. Если ишемия продолжается 6-8 часов, то мышца погибает, тогда как кожа сохраняет жизнеспособность 24 часа. Регенеративные возможности мышцы гораздо более ограничены. В противоположность кости, которая при переломе с течением времени может быть реваскуляризована и замещена живой костью, мышечная ткань замещается только фиброзной тканью. Судьба тканей конечности после закупорки сосуда зависит от быстроты, с которой происходит восстановление кровообращения, и степени удовлетворения потребности тканей в крови в период до восстановления. Если кровообращение восстанавливается в течение 6 часов, то выздоровление будет полным. Если же ишемия продолжается более 6 часов и коллатеральное кровообращение недостаточно, то ткани с более высокой потребностью в крови страдают в большей мере. Мышцы подвергаются некрозу, и наступает фолькманновская контрактура. Если коллатеральное кровообращение совершенно недостаточно, то ткани не выживают и разливается гангрена.

Коллатеральное кровообращение

Достаточность коллатерального кровообращения зависит от трех факторов:

  1. возраста и конституции больного;
  2. местного давления излившейся крови, давления шины или гипсовой повязки;
  3. степени вазомоторного рефлекса, исходящего из поврежденного сегмента артерии.

Возраст и конституция

Максимальное расширение кровеносных сосудов возможно в молодые годы, но с возрастом эластичность артерий утрачивается вследствие дегенерации, атеросклероза, сифилиса, алкоголизма. Шок, коллапс, кровотечения уменьшают объем крови, понижают артериальное давление и вызывают общее нарушение кровообращения. Плохое общее состояние больного часто может служить причиной наступления гангрены после повреждения сосудов. Показаны переливание крови, кислородная терапия. Расширение сосудов может быть вызвано назначением горячего питья, применением тепла к здоровой конечности (отнюдь не к поврежденной конечности) и назначением алкоголя. Курение не разрешается, так как вызывает сужение сосудов.

Местное давление на коллатеральные сосуды

Если кровоснабжение конечности находится под сомнением, то на конечность нельзя накладывать гипсовую повязку. Отек поврежденной конечности после наложения гипсовой повязки без прокладки может вызвать прекращение даже нормального кровообращения и гангрену конечности. При повреждении главной артерии, когда жизнеспособность конечности зависит от коллатерального кровообращения, очень важно, чтобы не было никакого наружного давления. Конечность должна быть уложена на шину. Если имеется перелом, то может быть наложено легкое вытяжение, а иногда необходимо применять гипсовые лонгеты. Наложение круговых гипсовых повязок не допускается. Иногда даже давление тела больного может вызвать нарушение коллатерального кровообращения. После перевязки наружной подвздошной или бедренной артерии сохранение жизнеспособности конечности зависит от коллатеральных сосудов. При лежании на спине постоянное давление на ягодицы нарушает кровообращение. Больной должен лежать на животе. При повреждении артерии с последующей инфекцией раны воспалительный экссудат и отек могут нарушить коллатеральное кровообращение. Необходимо широкое дренирование раны; глубокая фасция должна быть рассечена для того, чтобы при воспалительном отеке мышц не происходило сдавливания коллатералей. Ни один из слоев раны не следует зашивать. Даже излившаяся кровь может оказать давление на окружающие ткани, достаточное для нарушения коллатерального кровообращения. По этой причине гангрена встречается чаще в случаях, когда артерии повреждены осколками снарядов, чем при перевязках их хирургом. Статистика 1914-1918 гг. показала, что после хирургической перевязки подключичной артерии гангрена никогда не возникала, в то время как перфорирующие раны подключичной артерии вызвали гангрену в 9% случаев. При повреждении подколенной артерии гангрена развивалась в 35%, при ее хирургической перевязке только в 26% случаев.

Рефлекторный спазм сосудов

Влияние рефлекторного травматического артериального спазма на коллатеральное кровообращение было рассмотрено в начале настоящей главы. Повреждение стенки артерии или ее тромбоз вызывают рефлекторное сужение не только поврежденного сосуда, но и других артерий конечности, в том числе тех, от которых зависит коллатеральное кровообращение.

Сужение сосуда может быть устранено новокаиновой блокадой плечевого сплетения или поясничных нервов. Если это не оказывает эффекта, то следует производить обнажение и мобилизацию или резекцию поврежденного сегмента артерии.

Применение льда

Конечность, которой угрожает ишемия, не должна согреваться, так как это увеличивает потребность в кислороде и ускоряет наступление гангрены, а также способствует развитию патогенной микрофлоры. В настоящее время рекомендуется подвергать конечность охлаждению путем обкладывания льдом или поливанием ледяной водой, так как охлаждение препятствует бактериальному росту и замедляет местный обмен. Если по тем или другим причинам наступает гангрена, ампутация должна быть отложена, накладывают жгут и конечность замораживают. Боль быстро проходит, неприятный запах также, общее состояние больного улучшается. Замороженная конечность может быть ампутирована без всякого другого наркоза. Замораживание делает нечувствительными нервные окончания, снимает боль и уменьшает до минимума возможность шока.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >