ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ АРТЕРИИ

Травматический артериальный спазм

Спазм мышечного слоя артерий происходит не только после разреза или разрыва, но и после контузий и сотрясений сосуда. Разрывная сила ранящего снаряда, проникающего в ткани близко от артерий, но не производящего повреждения сосуда, может вызвать сегментарный спазм (так называемый артериальный ступор, или артериальный спазм, как называли его разные авторы).

Kroh описал случай пулевого ранения области бедренной артерии, прервавшей кровоснабжение конечности; видимое повреждение отсутствовало, но спазм сосуда сузил его до размеров вязальной спицы. К удивлению хирурга после обнажения артерия постепенно приняла нормальные размеры. Cohen сообщает об одном свежем ранении осколком бомбы локтевого сустава. Пульс на лучевой и локтевой артерии отсутствовал. Плечевая артерия была резко сужена, хотя имелось лишь точечное повреждение ее стенки. Обнажения артерии и отделения ее от ложа оказалось достаточно для устранения спазма.

Травматический артериальный спазм может развиться даже при отсутствии раны: контузия артерии одним из отломков кости часто является причиной ишемической контрактуры и гангрены. Плечевая артерия находится в. опасности при надмыщелковых переломах плеча, лучевая и локтевая артерия - при переломах предплечья (рис. 57), подмышечная артерия - при переломах шейки плеча и подколенная - при высоких косых переломах большеберцовой кости.

Рис. 57. Перелом лучевой кости сопровождался контузией лучевой артерии, а перелом локтевой кости - контузией межкостной артерии. Локтевая артерия не повреждена.
1 - артериограмма при нормальном кровоснабжении; 2 - артериограмма при ишемической контрактуре.

Сильный удар, не приводящий к перелому кости, может вызвать травматический артериальный спазм и гангрену, например при буферных повреждениях колена, когда большеберцовая артерия ушибается о малую берцовую кость. Давление на подколенные сосуды при вытяжении на шине Белера может быть причиной такой контузии. Равным образом резкое давление края гипсовой повязки может травмировать артерию. Trueta сообщил об одном больном, которому гипсовая повязка была наложена на локтевой сустав в положении разгибания. Несколько минут спустя один из ассистентов думая, что гипс наложен неправильно, начал сгибать конечность прежде, чем гипс высох. Это вызвало полное прекращение кровообращения и при операции плечевая артерия оказалась сокращенной до 1/3 ее нормального объема. Имеются сообщения об артериальном спазме после излишне тугого наложения жгута. В одном случае бедренная артерия не пульсировала в течение 18 часов после снятия жгута, который был наложен примерно на 6 часов. Обнажение артерии выявило не гематому или повреждение артерии, а только спазм, который был устранен разделением фасциальной крышки гунтерова канала и мобилизацией артерии. Эсмарх ввел в употребление плоский резиновый жгут под впечатлением случая гангрены после применения неэластического жгута. Но даже применение жгута Эсмарха не исключает опасности. У одного больного спазм плечевой артерии, вызвавший гангрену предплечья и кисти, произошел от давления при применении только в течение 45 минут жгута Эсмарха в верхней трети плеча. Спазм артерии не ограничивается лишь местом: повреждения сосуда, охватывая главные ветви коллатерального кровообращения, а иногда и проксимальный ствол артерии. Таким образом, спазм является не только местной реакцией поврежденной стенки артерии, но, несомненно, сосудосуживающим рефлексом, оказывающим действие на всю симпатическую нервную систему пораженной конечности.

Экспериментальные исследования показывают, что изменения сосудов могут быть вызваны и на другой, неповрежденной конечности. Рефлекторный характер спазма отмечается не только по его распространению, но также по характеру исчезновения, следующего за устранением источника афферентных импульсов. К устранению спазма ведут: резекция поврежденного сегмента артерии, перерыв симпатической рефлекторной дуги путем паравертебральной новокаиновой блокады, спинальная анестезия, анестезия плечевого сплетения или симпатэктомия.

Один случай, иллюстрирующий травматический артериальный спазм при небольшой степени повреждения, был описан Griffiths. Ребенок 7 лет получил надмыщелковый перелом плеча. До репозиции перелома плечо и предплечье были нормальными, но немедленно после вмешательства произошло трагическое изменение: внезапно наступило побледнение, похолодание, отсутствие пульса и потеря чувствительности конечности. При операции найдена гематома величиной с просяное зерно в стенке плечевой артерии на месте перелома. Несмотря на незначительность гематомы, вся артерия и ее ветви - плечевая и локтевая - были в состоянии коллапса. Боковые ветви были также спавшимися. Мобилизация артерии не дала результатов, но после резекции поврежденной части кровообращение восстановилось и гангрена конечности не развилась.

Такой вазоспазм, несомненно, является защитой организма от смертельного кровотечения при тяжелых повреждениях артерии. Но за такую защиту приходится расплачиваться ишемической контрактурой или даже гангреной. Спазм сохраняется не менее 24 часов, иногда 3-4 дня. После этого дистальный пульс может восстановиться, но уже слишком поздно: вред нанесен и, несмотря на возвращение пульса, конечность может подвергнуться гангрене. Вмешательство должно быть неотложным. Для того чтобы предупредить тяжелые осложнения, кровоснабжение должно быть восстановлено в течение 6-8 часов. Могут быть испробованы неоперативные способы, включая внутривенное вливание антиспазматических веществ, паравертебральную новокаиновую блокаду симпатических узлов или перерыв сосудосуживающих волокон блокадой плечевого сплетения или спинальной анестезией. Наиболее верный и надежный способ - раннее обнажение артерии и отделение ее от ложа. Промывание горячим солевым раствором раны или массаж артерии так же может принести пользу. Если спазм продолжается, может быть рекомендована артериоэктомия, в особенности в случаях, когда в стенке артерии имеются видимые повреждения.

Травматический венозный спазм

Следует отметить, что спазм сосудов не ограничивается только артериями, но может поражать и вены конечностей. При тромбофлебитах сужение происходит в коллатеральной венозной сети и обусловливает отек, который не может быть объяснен простой закупоркой одной вены. Кроме того, тромбофлебит вызывает артериальный спазм, исчезающий при новокаиновой инфильтрации симпатических поясничных узлов.

Контузия артерии, тромбоз и эмболия

Контузия артерии может привести к непроходимости просвета сосуда, вызвав тромбоз со стороны поврежденной интимы артерии. Кровоснабжение конечности часто поддерживается за счет коллатеральных сосудов, но иногда нарушение кровотока распространяется дальше вследствие дистального распространения тромбоза или вследствие наличия эмбола, закупоривающего просвет сосуда у выхода большой ветви или на месте разветвления. Кроме того, раздражающий эффект тромбоза или эмбола в артерии сам по себе может вызвать вторичный артериальный спазм и дальнейшие затруднения циркуляции крови. Вторичный спазм сосудов может быть настолько распространенным, что затемнит клиническую картину и определение уровня облитерации.

Лечение затромбированной поврежденной артерии должно заключаться в обнажении сосуда, лигировании его ниже и выше места тромбоза и удалении затромбированного сегмента. Такие выводы были сделаны после опытов, произведенных в 1914-1918 гг. Одно из правил официального руководства «История войны» гласит: «При обнажении большого сосуда в ране и его контузии и тромбировании сосуд должен быть перевязан выше и ниже уровня тромбированного сегмента и позднее подвергнуться удалению». Опыт последней войны показал, что такое правило применимо не только при открытых ранах, но и при закрытых повреждениях сосудов, когда контузия отломками кости может вызвать тромбоз.

Разрыв и перфорация артерий

Разрыв и перфорация артерий могут наблюдаться при ранении стеклом, осколком бомбы и другими инородными телами, внедрившимися в ткани с большой силой. Даже при отсутствии наружной раны артерия может быть повреждена острым концом сломанной кости.

Поздние разрывы с вторичным кровотечением происходят вследствие эрозии стенки сосудов в инфицированной ране. Разрыв может произойти также при закрытых повреждениях в результате простой контузии и некроза поврежденной стенки сосуда. Если имеется открытая рана, то наружное кровотечение может вызвать шок и даже смерть. Если раны нет, внутреннее кровотечение в окружающие ткани может привести к образованию пульсирующей гематомы и травматической аневризмы. При лечении таких больных нельзя надеяться на травматический артериальный спазм в смысле остановки кровотечения. Верно, что в некоторых случаях серьезное кровотечение при повреждении артерии прекращалось в несколько минут даже без наложения жгута. Но такой защитный спазм сосудов продолжается не больше 24 часов. Остановка кровотечения зависит от наличия свежего и не очень крепкого тромба. Кроме того, кровотечение при тангенциальной ране, которая не полностью повреждает сосуд, не может быть остановлено спазмом мышечного слоя сосуда. Хотя в эксперименте кровотечение из поврежденной артерии прекращается через несколько минут, кровотечение при тангенциальном ранении продолжается до смерти животного. Кровоточащий сосуд в открытой ране должен быть немедленно перевязан. Даже если сосуд не кровоточит во время операции, он должен быть лигирован. Если концы артерий сократились и не видны, следует найти их и перевязать.

Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения возникают в инфицированной ране. Хирург должен исследовать рану для обнаружения кровоточащего сосуда. Не следует перевязывать главную артерию в проксимальном отделе. Проксимальная перевязка главной артерии часто не прекращает кровотечения, а добавляет еще риск гангрены конечности, ухудшая окислительные процессы в тканях, уменьшая защитные силы против инфекции, в частности против анаэробной инфекции. Хирург может встретиться с большими трудностями. Иногда кровотечение настолько сильное, что» затрудняет исследование раны: кровь заполняет рану быстрее, чем можно сменить тампон.

Появляется сильное искушение погрузить в рану гемостатический зажим и зажать вслепую, что попадается под руку. Один молодой военный врач, взяв на себя излишнюю смелость сделать оперативную репозицию-застарелого невправленного вывиха плеча, произвел, по его словам, «разделение крепкой спайки». Прежде чем удалось прекратить кровотечение из поврежденной подмышечной артерии, было нанесено непоправимое повреждение плечевому сплетению.

Рану, быстро заполняющуюся кровью, надо плотно затампонировать большим количеством марлевых тампонов и оставить ее в таком положении в покое на несколько минут. Случай, описанный ниже, иллюстрирует относительную легкость, с которой кровоостанавливающий зажим может быть применен после этого.

Один французский хирург в присутствии хирургов военных частей производил нефрэктомию. Один из посетителей вспомнил, что этот хирург пользуется известностью за хорошее наложение лигатуры на ножку почки, и заинтересовался, в чел заключается особенность его метода. Хирург перерезал ножку почки ножницами, не применяя ни зажима, ни лигатуры. «Вот в чем заключается секрет». - сказал он, - заполняя полость большими кусками марли.

Он отошел от операционного стола, поговорил о погоде, политическом положении и выпил чашку чая. Через 5 минут он вернулся к больному и осторожно вынул марлевые тампоны. Поле было совершенно сухим достаточно длительное время, что дало хирургу возможность наложить кровоостанавливающие зажимы на артерию и вены. Секрет его заключался в самодисциплине, выдержке и предоставлении себе достаточного времени для остановки кровотечения постоянным длительным давлением марлевыми тампонами и стимулированием рефлекторного спазма сосудов.

Опасность перевязки сосуда на протяжении

При неполной перевязке артерии сосуд должен быть перевязан на протяжении. Лигатуры должны быть наложены выше и ниже места повреждения я поврежденный сегмент должен быть резецирован. Это необходимо сделать не только в целях предупреждения рефлекторного спазма сосудов, но и для предупреждения последующей эрозии сосудистой стенки. Когда большая артерия перевязана на протяжении, постоянные удары пульса попадают по фиксированной точке и может возникнуть поздняя эрозия; с вторичным кровотечением. С другой стороны, перерезка сосуда допускает эластическую ретракцию и рассеивание силы пульсового толчка.

Одновременная перевязка вен

Опасность гангрены после перевязки главной артерии конечности чаще встречается в случаях повреждений центрального отдела бедренной и подколенной артерий. Риск меньше, когда одновременно производится перевязка сопровождающих их вен. Это было доказано экспериментально и клинически.

В 1917 г. на съезде хирургов в Париже было рекомендовано: «Перевязка при повреждениях большой артерии должна сопровождаться перевязкой сопровождающих вен, хотя бы последние и не были повреждены. Исключение из этого правила допускается при феномене Henle Coeneru. Если после перевязки и разделения артерии дистальный отрезок ее пульсирует, то ясно, что коллатеральное кровообращение уже достаточно развито. В таких случаях лигатура сопровождающих вен не нужна».

Сосудистый шов

Успешное сшивание перерезанных сосудов стало возможным с того времени, как ввели в практику применение гепарина, предупреждающего тромбоз. Солевой раствор гепарина вводится в проксимальный конец сосуда на уровне его повреждения и в послеоперационный период продолжают вливать внутривенно в течение 4-5 дней.

Анастомоз производят конец в конец тонким шелком при помощи глазных игл, непрерывным вертикальным матрацным швом, который выворачивает и сближает края сосуда; при этом нитку минимально вводят впросвет сосуда. Наложение сосудистых швов при разрыве сосудов еще находится в стадии испытания. Результаты последней войны были неутешительны не только в связи с отсутствием методов, предупреждающих послеоперационные тромбозы, но также и потому, что рубец в стенке сосуда в большом количестве случаев впоследствии приводил к образованию аневризмы, требовавшей позднее оперативного лечения.

Пульсирующая гематома и травматическая аневризма

Если перфорированная артерия не сообщается с открытой раной и кровотечение происходит в окружающие ткани, то образуется артериальная гематома. Через несколько недель или месяцев гематома резорбируется, появляется пульсация и развивается травматическая аневризма. Разрыв артерии иногда происходит вследствие простой контузии.

В одном случае врач во время игры в крикет остановил ладонью быстро летевший мяч. Через 2 часа обнаружился отек, сопровождающийся сильной болью по ходу срединного нерва. Самое легкое прикосновение к большому, указательному или среднему пальцу, даже дуновение воздуха вызывало приступ боли. Впадина кисти была совершенно заполнена опухолью и ладонная поверхность лучезапястного сустава сильно припухла. Аспирация 16 мл крови дала временное облегчение, но через 24 часа наступил полный паралич срединного нерва. На операции обнаружен разрыв поверхностной ладонной дуги с артериальной гематомой, заполняющей пространство под поперечной связкой запястья и инфильтрирующей брюшки червеобразных мышц. После перевязки сосудов и рассечения связки боль сразу же утихла, но прошло несколько месяцев, прежде чем восстановилась функция срединного нерва.

На рис. 58 показан осложненный перелом Коллеса.

Рис. 58. Травматическая аневризма лучевой артерии (1, 2) вследствие прокола ее костным отломком при переломе Коллеса (3).

В данном случае перелом лучевой кости был осложнен перфорацией лучевой артерии с образованием травматической аневризмы, которая была распознана через несколько дней при снятии гипсовой повязки.

Бедренная артерия в верхней трети иногда ранится одним из отломков кости. Объем бедра увеличивается на несколько сантиметров вследствие наличия глубокой, чрезвычайно плотной опухоли, которая может медленно увеличиваться. Сначала опухоль не пульсирует и может наблюдаться клиническая картина саркомы кости. Через несколько месяцев гематома постепенно рассасывается. Пульсация и систолический шум помогают установить диагноз. Необходимо регулярно измерять объем конечности. Если гематома не увеличивается и нет признаков ишемии или гангрены, то операцию можно отложить на длительное время (2-3 месяца), чтобы успело установиться коллатеральное кровообращение. Обычная гунтеровская перевязка проксимального к аневризме конца сосуда должна быть дополнена перевязкой дистального конца и иссечением промежуточного участка.

Артерио-венозная фистула

Одновременное ранение артерии и вены вызывает образование артерио-венозной фистулы. Сообщение может быть прямым или через промежуточный ложный аневризматический мешок. Диагноз устанавливается по увеличению жужжания и шума, которые имеют постоянный характер в течение всего сердечного цикла. Постоянный переход артериальной крови в вену и правую половину сердца требует от сердца большого напряжения для того, чтобы поддержать нормальное артериальное давление. Если фистула широка, то больше половины циркулирующей крови выльется обратно в обширное венозное ложе. Одышка и тахикардия увеличиваются при каждом небольшом усилии. Наблюдаются проходящие обморочные состояния. Медленно развиваются сердечная декомпенсация и расширение сердца. В конечном счете наступают инвалидность и смерть. Временами имеются местные явления нарушения венозного давления. Вены могут сделаться ненормально расширенными. Возникает отечность как при слоновости. Могут образоваться даже экзема и варикозные язвы.

Дифференциальный диагноз между артериальной и артерио-венозной аневризмой является очень важным. В то время как перевязка артерии проксимально от аневризмы может быть достаточной при простой аневризме, при артерио-венозной она недостаточна. Кровь находит себе путь через коллатеральные сосуды перевязанной артерии обратно к фистуле и венам. Кровообращение в конечности еще более затрудняется. Отличительные признаки артерио-венозной фистулы по сравнению с артериальной аневризмой следующие:

  1. жужжание и шум постоянны и более интенсивны при систоле, при артериальной аневризме они наблюдаются только при систоле;
  2. сдавление артерии проксимально от аневризмы замедляет пульс и повышает кровяное давление при артерио-венозной фистуле, что никогда не наблюдается при артериальной аневризме.

Ранняя операция вскоре после повреждения необходима только в тех случаях, когда кровотечение из сосуда продолжается или когда увеличивающаяся гематома нарушает кровообращение конечности. Тогда приходится прибегать к немедленному оперативному вмешательству: рану раскрывают, кровяной сгусток удаляют, производят хирургическую обработку, артерию и вену лигируют и перерезают. Устанавливают дренаж и рану оставляют широко открытой. Как правило, если аневризма развивается постепенно, то проходит несколько недель до появления клинических признаков ее. При отсутствии сердечной декомпенсации операция может быть отложена не менее чем на 3 месяца с момента повреждения.

Такая отсрочка дает возможность образования коллатерального кровообращения, и операция пройдет легче. За 2 недели до операции предписывается строгий постельный режим. В это время для предупреждения сердечной декомпенсации производят сдавливание пальцем фистулы на 30 минут от 3 до 6 раз в день. Операцией выбора является перевязка артерии и вены проксимально и дистально от фистулы и ее иссечение.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >