На основании контрастной рентгенографии было установлено, что артериальное снабжение ладьевидной кости обеспечивается двумя главными сосудами: одним, входящим в бугорок, и другим, входящим через суженную середину кости. Если такое утверждение правильно, то каждый перелом через суженную середину кости и будет лишать кровоснабжения проксимальный конец ладьевидной кости. Однако клинические наблюдения показывают, что это не так. Отсутствие декальцинации проксимального фрагмента наблюдается лишь у части переломов проксимального отдела и в еще меньшей мере при срединных переломах (рис. 46).
Рис. 46. Перелом ладьевидной кости. Проксимальный отломок совершенно аваскуляризован. Плотность его не меньше, чем в верхней части лучевой и локтевой костей, в то время как другие кости запястья декальцинированы.
Обследование большой серии переломов ладьевидных костей показывает, что сосудистые отверстия, расположенные в борозде между двумя главными суставными поверхностями, расположены двояко: в 2/3 случаев сосуды равномерно распределяются по всей длине хребта (борозды) (рис. 47); в 1/3 случаев нет сосудов, прямо входящих в проксимальную половину кости; они пронизывают кортикальный слой дистальной половины и направляются назад к середине кости.
Рис. 47. Чаще всего кровеносные сосуды ладьевидной кости распределяются по всей длине кости. В одной трети ладьевидной кости все сосуды входят с дистальной стороны.
Отверстия могут локализоваться исключительно на бугорке или может быть несколько маленьких или более крупных отверстий на суженной части кости (рис. 48).
Рис. 48. Перелом бугра (1, 2, 3). Перелом средней части (4, 5, 6). Перелом на проксимальном полюсе (7, 8, 9).
При первом типе кровоснабжения нет оснований опасаться аваскулярного некроза при любом типе перелома (1, 4, 7). При втором типе кровоснабжения иногда происходит некроз одного из фрагментов ори переломе по средней линии (2, 5, 8) и всегда наступает некроз переломов на проксимальном полюсе (3, 6, 9).
Этим можно объяснить неодинаковую скорость срастания бугорка суженной части кости и проксимального отдела кости, а также различную частоту артрита лучезапястного сустава после этих повреждений.
Перелом бугорка не нарушает кровоснабжения ни одного из фрагментов. Перелом происходит в очень васкуляризованной части кости. Он быстро и надежно срастается. Как правило, переломы бугорка срастаются в несколько недель и практически случаев несрастания неизвестно (рис. 48, 1).
Переломы проксимального отдела могут нарушить кровоснабжение проксимального фрагмента при втором типе распределения сосудов. Из этих переломов 2,3 составляют переломы суженной части, которые при надлежащей иммобилизации срастаются быстро. В 1/3 случаев срастание бывает очень замедленным, и тогда необходимо иммобилизовать перелом втечение 12 месяцев идаже дольше (рис. 48, 7).
Перелом суженной части
обычно срастается после 6-8 недель полной иммобилизации. В 2/3 случаев кровоснабжение фрагментов вне опасности, а в 1/3 - ненадежно. Перелом, находящийся проксимально от сосудов, может повредить или затромбировать одну большую артерию, которая входит через суженную часть. В этих случаях срастание будет замедленно так же, как и при переломе проксимального отдела.
Если имеется не только перелом суженной части, но и вывих проксимального фрагмента, то при любом типе кровоснабжения имеется опасность нарушения его. Поэтому медленное срастание при таком типе переломов с вывихом полулунной кости и половины ладьевидной более обычно, чем после простых переломов.
Как было указано выше, при длительной иммобилизации (от 12 месяцев до 2 лет) переломы ладьевидной кости могут срастись, несмотря на наличие аваскулярного фрагмента. Но медленность срастания является не единственным осложнением. Если перелом не обеспечивается достаточно длительной иммобилизацией до постного сращения, то проксимальный фрагмент не может реваскуляризоваться и регенерировать. В дальнейшем могут наблюдаться дегенерация суставного хряща, артрит и тугоподвижность сустава. К сожалению, даже в тех случаях, когда после длительной иммобилизации наступает срастание перелома, артрит все же может развиться в связи с неполноценностью вновь образующегося фиброзного хряща. Отсюда следует, что при полном нарушении кровоснабжения одного из фрагментов он должен быть удален.
Если проксимальный отломок полностью вывихнут из сустава и через 3-4 недели после перелома имеются признаки отсутствия декальцинации проксимального фратмента, то последний должен быть удален. При ранней операции восстанавливается почти нормальный объем движений в кисти (рис. 49).
Рис. 49. Перелом ладьевидной кости с аваскулярным некрозом проксимальной половины, леченный ранним иссечением некротизированного отломка (1). Имеются хороший объем движений, достаточная сила кисти и полное отсутствие болей (2).
Более позднее удаление отломка неэффективно. Через несколько месяцев после повреждения суставной хрящ лучевой и головчатой костей, соприкасающийся с некротическим фрагментом ладьевидной кости, подвергается вторичной дегенерации. Удаление отломка ладьевидной кости в этот период не предупреждает артрита; наоборот, операционная травма может даже ускорить его. Одно время несрастание кости наблюдалось часто и удаление одного из отломков производилось также довольно часто. Bohler считает, что обычно происходит сращение перелома и удаление кости стало непопулярным. К этой операции имеются строгие показания. Как и другие, мы также отказались от эксцизии уже несколько лет и проводим лечение одной иммобилизацией или иммобилизацией в сочетании со сверлением. Успех лечения несомненный. Из 100 случаев перелома ладьевидной кости в 95% случаев сращение произошло через месяц при давности перелома менее месяца и в 90 % - при давности до 1 года. Но последующие наблюдения показали, что хорошая функция сустава зависит не только от срастания кости, но в гораздо большей мере от отсутствия аваскулярного некроза. Рис. 50 показывает значительное ограничение движений в случае, когда некроз и артрит появились, несмотря на срастание кости.
Рис. 50. Случай, аналогичный представленному на рис. 49. Лечение длительной иммобилизацией. Несмотря на хорошее срастание перелома, наблюдаются тугоподвижность и болезненность (1). Артрит захватывает лучезапястный сустав и сочленения запястья (2).
Результат был бы гораздо лучше при удалении отломка через несколько недель после повреждения и без фиксации лучезапястного сустава в послеоперационный период. Можно удалить оба фрагмента или удалить мертвый отломок и оставить жизнеспособный. Рис. 51 иллюстрирует ошибку техники: произведено удаление васкуляризованного отломка, а некротизированная часть, оказавшая вредное действие на сустав, оставлена на месте.
Рис. 51. Аваскулярный некроз проксимальной половины ладьевидной кости после перелома ее некротизированная часть кости удалена.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|