В ряде случаев травматический вывих бедра сопровождается аваскулярным некрозом головки, часто остающимся нераспознанным. Дегенеративный артрит появляется иногда через несколько лет, и не всегда между вывихом и артритом имеется причинная связь. Но фактически почти каждый вывих бедра сопровождается этим осложнением в большей или меньшей степени. Разрыв круглой связки в большинстве случаев вывиха вызывает локализованный некроз кости и хряща в области ямки. Больше чем в 30% случаев дополнительное повреждение сосудов капсулы вызывает полный распад кости и развитие тяжелого дегенеративного артрита.
Аваскулярный артрит может быть распознан в первые недели своего развития по относительному уплотнению верхнего эпифиза бедра, не подвергшегося декальцинации (рис. 42).
Рис. 42. Вывих тазобедренного сустава у ребенка с аваскулярным некрозом (псевдококсальгия).
Травматический вывих тазобедренного сустава с переломом таза (1), вправление ручными манипуляциями (2). Рентгенограмма через 4 месяца после вправления показывает относительное уплотнение в области, кровоснабжение которой осуществляется сосудами круглой связки (3). Заметны типичные изменения, наблюдаемые при болезни Легга - Пертеса (псевдококсальгия) (4). Coxa plana была доведена до минимума длительным постельным режимом и вытяжением (5).
Последующие изменения те же, что и при болезни Легга - Пертеса. В начале реваскуляризации появляются островки декальцинированной кости и эпифиз принимает фрагментированный вид. Если больному разрешается ходьба с нагрузкой конечности, то кость раздавливается и головка бедра уплощается, а эпифиз и шейка расширяются. После наступления полной реваскуляризации наблюдается равномерная кальцинация кости, но движения в тазобедренном суставе могут оставаться ограниченными из-за деформации головки бедра. Через 10-20 лет развивается дегенеративный артрит.
Лечение в основном заключается в защите некротической головки от сдавливания до момента, пока не произойдет полная реваскуляризация и регенерация кости. Ранняя нагрузка конечности является наихудшим видом лечения, так как при этом происходят раздавливание субхондральной кости, разрыв суставных поверхностей, уплощение головки бедра и нарушение регенерации суставного хряща.
Гипсовая повязка в этих случаях не приносит большой пользы, особенно если больному разрешается в ней ходить, и даже специальный аппарат для ходьбы неэффективен. Больного надо уложить и подвергнуть вытяжению до наступления полной реваскуляризации, на что обычно требуется от 18 до 24 месяцев. В течение первых месяцев, когда имеются раздражение сустава и мышечный спазм с тенденцией деформации конечности в положении сгибания и приведения, тазобедренный сустав иммобилизуется на отводящей шине.
В последующие 12-18 месяцев устанавливают постоянное вытяжение и назначают активную гимнастику тазобедренного сустава. Когда процесс в кости при рентгенологической картине относительного уплотнения, минуя стадию фрагментации, подходит к стадии равномерной кальцинации, вытяжение может быть снято. В последующие несколько месяцев проводят активную гимнастику без нагрузки конечности, ежедневно увеличивая ее дозировку. Приблизительно через 2 года разрешают нагрузку конечности.
Через 2-3 месяца после повреждения можно рентгенологически установить наличие уплотнения головки бедра. Если при отсутствии определенных рентгенографических признаков клинически ротационные движения остаются ограниченными и амплитуда сгибания не более 90°, имеются основания заподозрить некроз головки бедра. В последующие месяцы сгибательная деформация увеличивается и подтверждает поставленный диагноз. Через несколько лет размер движений еще более сокращается. Рентгенологически (см. рис. 41) при сравнении с нормальным тазобедренным суставом наблюдается уменьшение суставной щели, обусловленное эрозией суставного хряща, неоднородность плотности головки и неполноценность костной структуры. В других случаях разрушение кости совершается гораздо быстрее, и клинический диагноз ставится без затруднений через 1-2 года после повреждения. Рентгенограмма показывает большие разрушения, неравномерную плотность головки с полным исчезновением суставной щели.
Описанное лечение детей - лежачее положение и вытяжение в течение 2 лет - редко применяется у взрослых не только потому, что взрослые не в состоянии провести 2 года в постели, но и потому, что регенеративные способности суставного хряща у них менее выражены, чем у ребенка, и трудно предупредить образование дегенеративного артрита.
Лучшие результаты дает постельное содержание в первые 3-4 месяца после повреждения и в случае наступления тяжелого артрита со значительными болями - операция артродеза. Может быть поставлен вопрос об артропластике тазобедренного сустава с применением при операции шапочки из виталлиума, предложенный Смисом и Петерсоном (рис. 43).
Рис. 43. Шапочка из виталлиума при артропластике тазобедренного сустава по поводу невправленного вывиха (техника Смиса - Петерсона).
Хорошо анкилозированный в оптимальном положении сустав не вызывает инвалидности: отсутствует резко выраженная хромота, больные могут ходить по 10- 15 км без большой усталости, заниматься различными видами спорта. Нет болей в спине, имеется лишь незначительная неловкость (ее может и не быть) при сидении. Результаты после операции артродеза настолько хороши, что дополнять ее артропластикой было бы излишней роскошью.
Необходимо достижение полного анкилоза в оптимальном положении конечности, в положении средней ротации без приведения, отведения и сгибания. Для такой фиксации используется длинный трехлопастный гвоздь, фиксирующий одновременно верхнюю часть бедра и таз (вертлужную впадину) (рис. 44).
Рис. 44. Артродез тазобедренного сустава по поводу аваскулярного некроза и дегенеративного артрита после вывиха тазобедренного сустава Показано введение трехлопастного гвоздя для обеспечения консолидации в оптимальном положении (техника Уотсон-Джонса). Гвоздь должен быть вставлен во время операции артродеза. Необходимо вставить поперечную спицу для предупреждения смещений гвоздя.
Без такой фиксации гвоздем не произойдет костного сращения.
В 50% случаев образуется фиброзный анкилоз с неудовлетворительными конечными результатами. Но даже при применении гвоздя срастание редко наступает ранее 12-24 месяцев в связи с аваскуляризацией головки бедра. Гвоздь необходим для предупреждения повторения деформации в течение всего этого периода.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|