Если давность перелома несколько недель или месяцев, то ограничение функции конечности вызывает декальцинацию от бездействия, и если головка бедра на рентгенограмме относительно уплотнена, то нарушение кровоснабжения можно считать доказанным и гвоздь применять не следует. При переломах давностью несколько дней такой диагноз поставить трудно. Это можно сделать только в том случае, если отложить операцию на несколько недель и проследить, появляется ли относительное уплотнение головки бедра. Однако откладывание иммобилизации само по себе может вызвать осложнения в связи с дальнейшим повреждением ранее уцелевших сосудов. Этот метод себя не оправдал. Таким образом, гвоздевание следует производить не откладывая, контролируя состояние головки ежемесячно рентгенографически. При появлении хотя бы на одном из рентгеновских снимков относительного уплотнения головки хирург должен фиксировать на этом свое внимание, хотя оно и не свидетельствует о неизбежности полного некроза (рис. 38).
Рис. 38 Аваскулярный некроз с относительным уплотнением головки, медленным срастанием перелома и увеличивающимся проникновением гвоздя в кость.
Через 2 месяца после штифтования перелома шейки бедра заметно относительное уплотнение головки (1). Разрушение и распад аваскулярной некротизированной головки были предупреждены ограждением ее от нагрузки веса тела в течение 8 месяцев. Полное срастание было достигнуто только через 4 года после операции (4). До разрешения нагрузки продвижения гвоздя не наблюдалось (1, 2). Он несколько продвинулся в период между 2-м и 4-м годом после операции (3, 4).
Со временем, правда, может появиться дегенеративный артрит, но вместе с тем несколько лет функция может быть хорошей. Хирург должен помнить, что:
Сравнение рентгенограмм, сделанных с промежутками в 2 месяца, указывает на прогрессивное укорочение шейки и увеличивающееся проникновение гвоздя (рис. 39).
Рис. 39. Аваскулярный некроз вследствие увеличивающегося проникновения гвоздя. Рентгенограммы, сделанные через 3 месяца после операции, показали относительное уплотнение головки бедра, но не давали возможности поставить точный диагноз (1). Была разрешена нагрузка. Шесть месяцев спустя стало совершенно очевидно, что гвоздь продвигается дальше в кость; это говорит о наличии аваскулярного некроза головки (2). Через 2 года после операции гвоздь прошел за поверхность сустава и головка распалась (3).
Наиболее надежным способом измерения является измерение от кончика гвоздя до суставной поверхности. Увеличивающееся проникновение гвоздя указывает на анормальную хрупкость кости и наличие некроза, что особенно выражено при ранней нагрузке. В конечном счете острие гвоздя может пройти и суставную линию. В таких случаях необходимо извлечь его. Если к этому времени перелом не сросся, то следует произвести остеотомию по Лоренцу.
Гвоздь может не только пройти слишком глубоко в головку, но также выдаваться вперед и вверх. Сравнивая передне-задние и боковые рентгенограммы, сделанные через каждые два месяца, можно заметить, что центральное положение гвоздя не сохраняется и что головка передвигается по отношению к шейке, создавая положение как на рис. 40. Такие случаи являются результатам недостатка хирургической техники.
Рис. 40. Аваскулярный некроз, подтверждаемый быстрым прохождением гвоздя через головку.
Передне-задние и боковые рентгенограммы, снятые через неделю после операции, указывают на центральное положение гвоздя (1). Несмотря на ограждение от нагрузки тела через 2 месяца гвоздь прошел через переднюю часть головки (2). Через 4-6 месяцев головка сместилась кзади в положение coxa anteversa (3, 4). Даже в тех случаях, когда показания в виде относительной плотности недостаточно убедительны, смещение головки, несмотря на хорошо введенный гвоздь, свидетельствует о том, что головка аваскулярна, некротична и ломка.
Новое введение гвоздя или применение более длинного гвоздя было бы ошибкой. Смещение гвоздя обусловлено большой хрупкостью кости и поэтому правильно будет извлечь гвоздь и произвести остеотомию по Лоренцу.
Медленное срастание переломов, несмотря на полную иммобилизацию и правильное введение гвоздя, может быть следствием недостаточности кровоснабжения. При отсутствии сращения через 6 месяцев диагноз аваскулярного некроза головки не вызывает сомнений, Выхождение гвоздя из головки с последующим смещением отломков или немедленная рефрактура после извлечения гвоздя через 6-12 месяцев служит противопоказаниями к вторичному введению гвоздя. При аваскулярном некрозе головки показана остеотомия.
В некоторых случаях при недостаточной убедительности признаков относительного уплотнения кости и отсутствия смещения гвоздя или медленного срастания, конечный симптом (аваскулярный некроз головки бедра) может появиться через несколько лет. Медленно развивающийся дегенеративный артрит может обнаружиться через 5, 10 и даже 15 лет после перелома (рис. 41).
Рис. 41. Аваскулярный некроз, проявившийся поздним развитием дегенеративного артрита.
Больной возвратился к тяжелой работе через 12 месяцев после операции (1). В течение многих лет результат операции казался прекрасным. Через 8 лет после гвоздевания на рентгенограмме обнаружен ясный распад головки и дегенеративный артрит, что свидетельствует о наличии развивающегося аваскулярного некроза (2).
Удаление гвоздя или замещение его костным трансплантатом не оказывает влияния на течение таких поздних артритов. Даже введенный на более ранних стадиях костный
трансплантат не играет роли как проводник кровеносных сосудов и фактор реваскуляризации головки.
Если симптомы артрита достаточно выражены, то рекомендуется операция артродеза.
Решение вопроса о выборе метода лечения перелома давностью несколько месяцев зависит исключительно от наличия или отсутствия аваскулярного некроза. При ненарушенном кровоснабжении перелом давностью 6 и 12 месяцев может быть успешно скреплен гвоздем. При наличии признаков некроза головки, наоборот, перелом даже 6-недельной давности не должен подвергаться ни гвоздеванию, ни операции костной пластики. Хрупкая кость не держит гвоздь, а если даже и удержит, то все равно разовьется артрит.
Выбор типа восстановительной операции также устанавливается в зависимости от наличия или отсутствия аваскулярного некроза. Многие из ранее описанных операций, например операция Брэкета, при которой верхний диафиз бедра вставляют в головку, в настоящее время должны считаться устаревшими. Даже операция Уитмена, при которой головку бедра удаляют, а культю шейки бедра вставляют в вертлужную впадину, тоже не дает хороших результатов, так как обнажение шейки лишает ее сосудов и вызывает аваскулярный некроз. Простая бифуркационная остеотомия по Лоренцу заменила эти оперативные методы.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|