АВАСКУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРА

Кровоснабжение головки бедра

Питающая артерия и сосуды надкостницы диафиза бедра распространяются до области вертела нижней части шейки, но они не снабжают головку бедра. Головка бедра снабжается из сосудов капсулы и сосудов круглой связки. Сосуды входят в кость через отверстия со стороны капсульных прикреплений, завершая свой ход внутри кости, или же, проходя по поверхности шейки на внутренней стороне капсулы, входят в кость в субкапитальной области. Эти сосуды снабжают верхнюю часть шейки бедра и большую часть головки. Сосуды круглой связки, снабжающие кровью суставной хрящ и кость в области центральной ямки, хорошо выявлены у детей и остаются видными у взрослых. Между этими артериями анастомозов не существует, и при облитерации одного из них вследствие травмы, тромбоза или эмболии соответствующая часть головки бедра лишается кровоснабжения (рис. 34).

Рис. 34. Головка бедра снабжается кровью из сосудов капсулы. При повреждении последних вследствие травматического вывиха (1), высокого перелома шейки бедра (2) или отделения головки (3) наступает ее аваскулярный некроз.

Сосуды капсулы могут быть повреждены в самой капсуле при травматическом вывихе или при хирургическом вмешательстве на суставе или при переломе в верхней части шейки бедра. Сосуды круглой связки могут быть повреждены при переломе бедра, а также при форсированном ротационном движении или манипуляциях на суставе, вызывающих сильное растяжение связок над краем вертлужной впадины.

Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра в области большого вертела локализуются ниже уровня вхождения сосудов капсулы и не нарушают кровоснабжения. Трансцервикальные переломы происходят в опасной зоне; суставная связка обычно остается прикрепленной к проксимальному фрагменту, но кровоснабжение в этом случае ненадежно. Если перелом немедленно не иммобилизуется введением гвоздя, то любое неосторожное движение может нарушить целость остающихся сосудов.

Насильственные манипуляции во время репозиции перелома также могут быть опасны. Нарушение кровоснабжения при переломах на этом уровне встречается чаще у детей, чем у взрослых. Даже низкие переломы у основания шейки, редко осложняющиеся у взрослых, у детей в некоторых случаях вызывают аваскулярный некроз.

Субкапитальные переломы

Линия высокого субкапитального перелома может проходить над прикреплением капсулы. В таких случаях, несмотря на любые меры предосторожности, совершенно прервано кровоснабжение всех частей головки, за исключением области ямки. При таком повреждении у людей преклонного возраста, у которых сосуды круглой связки уже не обеспечивают достаточного кровоснабжения, часто вся головка бедра, включая область ямки, оказывается лишенной кровоснабжения (рис. 35, 36).

Рис. 35. Часть головки бедра, снабжаемая капсулярными сосудами, сравнительно плотна и потому аваскулярна. Часть, снабжаемая через круглую связку, декальцинирована и потому васкуляризована.

Рис. 36. Вся головка бедра уплотнена. При переломе разорваны сосуды, идущие от капсулы, а сосудов круглой связки недостаточно для кровоснабжения (рисунок внизу). Если головка бедра аваскулярна, остеотомия по Лоренцу дает лучшие результаты, чем использование гвоздя.

Оперативный доступ к перелому шейки бедра

Обнаружение места перелома шейки бедра с разделением и отделением капсулы чревато опасностью для кровоснабжения головки. Сосуды, не поврежденные во время перелома кости, от сохранения которых зависит жизнь головки, могут быть травмированы в капсульной части во время оперативного вмешательства. Поэтому в настоящее время оперативное вмешательство с обнажением места перелома оставлено, и введение гвоздя производится под рентгеновским контролем экстраартикулярно разрезом над большим вертелом. Частота аваскулярного некроза при таком методе операции уменьшились с 30 до 15%.

Вывих головки бедра

Травматический вывих бедра сопровождается разрывом круглой связки и нарушением кровоснабжения в области ямки. Несмотря на ограниченность области нарушения кровоснабжения, сустав все же в некоторой степени страдает, и полное восстановление функции сустава бывает исключением. Чем обширнее область, снабжаемая сосудами круглой связки, тем тяжелее осложнения. При одновременном повреждении суставной капсулы, в зависимости от тяжести травмы, кровоснабжение нарушается или полностью утрачивается. При травматических вывихах бедра развивается аваскулярный некроз всей головки с дегенеративным артритом, а иногда и с полным разрушением кости. Тяжесть травмы может быть усугублена излишне резкими манипуляциями или назначением ранних пассивных движений. При оперативных вправлениях по поводу старых невправленных переломов производится обширное отделение капсулы и аваскулярный некроз развивается почти во всех случаях.

Эпифизарная coxa vara

Перелом и смещение кзади верхнего конца эпифиза могут иметь место при свежем переломе, но чаще происходят постепенно у детей с ненормально большим весом, страдающих гипофизарными дистрофиями. При этом отмечается значительная наружная ротация всей конечности, которую мы раньше пытались исправлять насильственными манипуляциями под наркозом. Если конечность при редрессации сильно ротируется кнутри, а репарации между шейкой и эпифизом не достигается и эпифиз перекручивается в заднюю сторону сустава, то круглая связка натягивается по краю вертлужной впадины и ее сосуды повреждаются. При фиксации такого положения в продолжение нескольких недель или месяцев гипсовой повязкой разрушение сосудов круглой связки неизбежно. Такие ошибки ранее часто совершались, ибо рентгеновский снимок в передне-заднем направлении создавал ошибочное впечатление о точности вправления даже при значительном смещении эпифиза. Аваскулярный некроз проявляется дегенерацией суставного хряща, сужением суставной щели, тугоподвижностью сустава и развитием в нем артритических изменений. Этого осложнения можно избежать исправлением смещения верхнего эпифиза бедра не насильственными манипуляциями под наркозом, а осторожным и постепенным вытяжением.

Болезнь Легга-Пертеса (псевдококсальгия)

В раннем возрасте при переломе шейки или вывихе бедра осложнение аваскулярным некрозом проявляется относительной плотностью эпифиза. Через несколько месяцев после наступления реваскуляризации происходит фрагментация кости. При нагрузке конечности контуры головки уплощаются (рис. 37).

Рис. 37. Низкий перелом шейки бедра (1) у ребенка, вызвавший аваскулярный некроз (2).

Такого рода изменения в эпифизе, которые можно приписать разрыву круглой «вязки или прекращению кровоснабжения через сосуды капсулы, совершенно аналогичны изменениям при болезни Легга-Пертеса, поражающей тазобедренный сустав. Сходство клинической картины настолько велико, что болезнь Легга - Пертеса можно считать аваскулярным некрозом, развившимся в результате повреждения и тромбоза сосудов круглой связки или капсулы.

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра раньше вправляли насильственными манипуляциями, что создавало возможность повреждения сосудов круглой связки с последующим развитием в большинстве случаев болезни Легга - Пертеса. Оперативное вмешательство при врожденном вывихе чаще влекло за собой повреждения сосудов капсулы, чем сосудов круглой связки, так же как при костнопластической операции вертлужной впадины. В настоящее время хирурги-ортопеды вправляют врожденные вывихи с большой осторожностью. Тем не менее остается опасность повреждения сосудов при иммобилизации конечности в гипсовой повязке в положении отведения и сгибания на 90°. Tucker показал, что в этом положении главная группа сосудов (верхне-задние) может быть сдавлена между шейкой бедра и краем вертлужной впадины.

Моноартикулярные остеоартриты тазобедренного сустава

Подобно тому как нарушение кровоснабжения объясняет частоту появления болезни Легга-Пертеса в детском возрасте, в зрелом теми же факторами вызывается остеоартрит тазобедренного сустава. Остеоартриты чаще развиваются в тазобедренном, чем в других суставах. Рентгенографическая картина аналогична картине дегенеративного артрита, названного аваскулярным некрозом вследствие вывиха сустава: неравномерная плотность, сужение суставной щели и уплощение контуров головки бедра.

При операции находят участки аваскулярной некротической кости и суставного хряща; сосуды круглой связки обнаруживаются редко. Нарушение кровоснабжения как причина остеоартритов тазобедренного сустава не столь очевидно, как при переломах и вывихах, но не исключена возможность, что эта причина носит скрытый характер и заключается в небольших натяжениях и скручиваниях, которые повреждают круглую связку и вызывают тромбов ее сосудов.

Резюме

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

  1. Сосуды капсулы и круглой связки тазобедренного сустава имеют важное значение в кровоснабжении головки бедра.
  2. При повреждении одной из этих групп сосудов развивается аваскулярный некроз головки бедра, сопровождающийся дегенеративным артритом у взрослых и изменениями эпифиза у ребенка.
  3. Повреждение сосудов капсулы может произойти во время травмы капсулы при вывихе бедра, резких манипуляциях на тазобедренном суставе, хирургическом вмешательстве при переломе или иммобилизации врожденного вывиха бедра в крайнем отведении.
  4. Сосуды капсулы могут быть повреждены на своем пути при субкапитальных переломах у взрослых и трансцервикальных переломах у детей.
  5. Сосуды круглой связки могут быть повреждены при травматическом вывихе бедра или натяжении связки, форсированной внутренней ротацией при эпифизарной coxa vara, или врожденных вывихах.
  6. Болезнь Легга - Пертеса у детей и остеоартрит тазобедренного сустава у взрослых служат проявлением аваскулярного некроза. Нарушение кровоснабжения может быть следствием перелома, вывиха, небольших повреждений или воспалительных тромбозов.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >