При отрыве надкостницы новообразование кости происходит в грануляционной ткани под смещенной надкостницей. Отделение надкостницы неизбежно ведет к поднадкостничной оссификации л это является основным моментом при травматической оссификации, которая столь неудачно была названа оссифицирующим миозитом. Такое название не имеет никакой связи с патологическими и клиническими наблюдениями.
Если пациент в юном или среднем возрасте спотыкается, его колено форсированно сгибается весом тела и в то же время он делает попытку удержать равновесие, сильно сокращая четырехглавую мышцу, то внезапное резкое сокращение мышцы вызывает перелом надколенника. В более пожилом возрасте при таких же условиях, происходит отрыв четырехглавой мышцы. Мышца отрывается с надкостницей верхнего края надколенника. При подшивании мышцы и надкостницы в нормальное положение восстановление бывает полным. При иммобилизации коленного сустава на задней шине мышца остается ретрактированной на 1-2,5 см и больше, а промежуток заполняется сгустком крови и смещенной надкостницей. Часть этой поднадкостничной гематомы рассасывается, но одновременно в нерассосавшейся ее части происходит образование новой кости. При непрерывной иммобилизации объем новообразованной кости гораздо меньше, чем первоначальная гематома. Новообразованная кость крепко припаивается к надколеннику (рис. 29).
Рис. 29. Три случая отрыва четырехглавой мышцы от надколенника. Колено было иммобилизовано (1). Образование кости (2) имело место только в гематоме около фрагмента оторвавшейся надкостницы (3).
Без оперативного вмешательства и иммобилизации, но при регулярном упражнении сустава и форсированном его сгибании отделенный периост в конце концов разрывается и субпериостальная гематома распространяется. Рассасывание гематомы прекращается и может даже произойти свежее кровоизлияние с последующим беспорядочным новообразованием кости вокруг надколенника. Такой тип костеобразования описан под названием «оссифицирующий миозит четырехглавой мышцы». Следовательно, оссификация обязательно происходит из надкостницы, а локализация ее (связанная с надколенником или рассеянная) зависит от примененного метода лечения.
Тот же процесс происходит при образовании кости на поверхности диафиза бедра, при отрыве четырехглавой мышцы, когда кость образуется под оторванной надкостницей (см. рис. 28), при переломах лодыжек, плечевого, коленного, локтевого и других суставов, где надкостница может быть отделена отрывом мышцы, сухожилия, связок или суставной капсулы.
При подошвенном сгибании стопы надкостница отходит от таранной кости и образуется шпора, которая может ограничить тыльное сгибание стопы. При упражнениях и пассивной гимнастике впереди сустава происходит значительное образование новой кости неправильной формы.
При разрыве внутренней связки коленного сустава - срединных ее волокон - гематома не прилегает ни к какой кости и восстановление происходит без оссификации. При отрыве связки в проксимальном конце от внутреннего мыщелка бедра образуется субпериостальная гематома, ведущая к оссификации. Степень и локализация костеобразования и степень распространенности его зависят от примененного лечения. Только неправильное распознавание и понимание патологии оссификации привели некоторых авторов к выделению такого состояния как специальной нозологической единицы под наименованием «болезнь Пиллигрин - Штида».
Между тем этот процесс ничем не отличается от любой оссификации травматической субпериостальной гематомы.
При вывихе ключицы кверху у ее наружного конца происходит разрыв акромиально-ключичной связки. При значительном смещении может иметь место отрыв конусовидной и трапециевидной связок от клювовидного отростка. При полном вправлении вывиха и хорошей иммобилизации происходит приращение связки. В противном случае в месте связок образуется субпериостальная гематома, подвергающаяся оссификации (рис. 30).
Рис. 30. 1 - поднадкостничная оссификация конусообразной и трапециевидной связок, оторванных при вывихе ключицы кверху и кзади; 2 - травматическая оссификация вокруг плечевого сустава, вызванная пассивным растяжением сустава после вывиха.
Вывихи плеча редко остаются невправленными, и обычно связки и капсула возвращаются к нормальному положению. Но восстановленное положение может быть нарушено ранними форсированными движениями с образованием гематомы, которая впоследствии оссифицируется.
Это осложнение особенно часто наблюдается при повреждениях у детей вследствие того, что у них надкостница отделяется легче, чем у взрослых, и легче происходит вывих этого сустава, чем других. Оссификация чаще возникает после вывиха, чем после перелома, в связи с тем что при вывихе легче всего происходитотрыв мышечных и капсульных прикреплении к надкостнице. Как было указано ранее, существуют две причины оссификации субпериостальной гематомы при вывихе локтя: первая - отсутствие раннего вправления вывиха (а чем больше остается смещенной надкостница, тем больше прогрессирует оссификация гематомы), вторая - пассивное растяжение и форсированные движения в период до прирастания надкостницы к кости. Следует подчеркнуть, что пассивное растяжение, а не активные упражнения смещают надкостницу. Ответственными за осложнение могут быть усиленные разгибания тугоподвижного сустава слишком усердными массажистами или заботливыми родителями, ношение тяжелых ведер с водой или мешочков с песком. Обычно сустав иммобилизуется в положении сгибания, и движения разгибания являются ограниченными, поэтому и стремятся форсировать их развитие. Образование субпериостальной оссификации наблюдается впереди суставной сумки, в некоторых случаях вследствие отрыва передней плечевой мышцы от локтевой кости, в других-отрыва мышц предплечья от мыщелков, иногда-отрыва тех и других (рис. 31).
Рис. 31. 1 - субпериостальная оссификация, обусловленная пассивным растяжением после надмыщелкового перелома. Длительная иммобилизация привела бы к постоянной тугоподвижности в связи с тяжелой травмой сустава; 2 - тот же случай, леченный без иммобилизации. Пассивное растяжение было запрещено, а активные упражнения поощрялись. Консолидация кости наступила так же быстро, как при иммобилизации сустава.
При отрыве и той и другой мышцы и последующем отрыве надкостницы гематома дает возможность мышцам соединиться и сустав анкилозируется вследствие образования непрерывной костной перемычки.
Первым признаком такого осложнения является наличие тени на рентгенограмме (см. рис. 31, 2). Постепенно тень делается более плотной, но в связи с постепенной абсорбцией гематомы масса кости становится гораздо меньше первоначальной. Первое и основное лечебное мероприятие должно быть направлено на прекращение пассивных растяжений сустава: не следует применять массаж, ребенок не должен носить тяжелые предметы или подвешиваться на брусьях за больную конечность. Движения должен восстановить сам пациент активной гимнастикой.
Абсолютная иммобилизация, назначаемая в некоторых случаях, также не может быть рекомендована. Отрыв надкостницы и образование гематомы являются результатом пассивных растяжений, а не активных упражнений. Лечение заключается в запрещении пассивных растяжений. Восстановление также затягивается при запрещении активных упражнений в случае полной иммобилизации сустава в гипсе, которая способствует уплотнению сращений, создавшихся в результате пассивных растяжений. Если больному назначают активные движения, гематома будет абсорбироваться, новообразованная кость уменьшаться в объеме н подвижность постепенно увеличится (см. рис. 31). Оперативное вмешательство по поводу создавшихся костных образований, блокирующих сустав, не должно производиться на ранних стадиях. При операции, предпринятой до абсорбирования гематомы, последняя только распространится и к ней добавится новая гематома. Операция показана лишь тогда, когда кость полностью консолидируется и произойдет частичное самопроизвольное восстановление движений. При блокировке движений костным шипом последний должен быть удален, но чаще ригидность зависит от сращений, вызванных пассивным растяжением. В таких случаях операция не приведет к увеличению подвижности.
Периостальная гематома в этой области может образоваться вследствие отрыва сухожилия двуглавой мышцы даже при отсутствии вывиха или перелома. Надкостница отрывается от лучевой кости и несколько отходит от нее вследствие эластической тяги мышц. Если ее не прикрепить на прежнее место, то образуется субпериостальная гематома, подвергающаяся затем оссификации.
При одном из таких повреждений, происшедшем при резком сгибании локтевого сустава в положении супинации предплечья, конечность пострадавшего попала под переднюю ногу лошади в то время, как двуглавая мышца человека была напряжена. При придавливают ногой лошади произошел отрыв мышцы от места прикрепления. Через небольшой разрез на плече (2,5 см) было обнаружено сократившееся сухожилие мышцы, которое через разрез на предплечье на задней поверхности межкостной связки было захвачено длинным корнцангом, подтянуто и подшито к кости. Таким образом, гематома была устранена без значительного разреза впереди сустава. Функция была полностью восстановлена без признаков новообразования кости, так часто встречающегося при этих повреждениях.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|