Какой характер имеет тугоподвижность суставов, являющаяся результатом не иммобилизации, а отсутствияфункции? Она происходит вследствие сращения стенок суставной капсулы от оклеивания фибрином из серо-фибринозного экссудата. Постоянный или повторный серо-фибринозный экссудат может быть причиной этого явления. Иммобилизациясустава сама по себе не вызывает серо-фибринозной экссудации, но мышечное бездействие влечет за собой венозный и лимфатический застой. Циркуляция замедляется, и ткани перегружаются жидкостью, что и служит причиной суставных и межмышечных спаек. Однако возможны и другие источники образования сращений в суставе после повреждении:
Простое повреждение сустава при отсутствии других причин, вызывающих повторные экссудации, не вызывает продолжительной тугоподвижности. Даже вывихи коленного или плечевого сустава, при которых всегда имеется значительное повреждение суставной сумки, обусловливают только временную тугоподвижность. При ранних движениях неиммобилизованного сустава происходит повторная экссудация, пропитывание тканей фибринозной жидкостью, что в дальнейшем вызывает сращения. Лечение вывихов и переломов плечевого сустава очень ранними движениями, повторяемыми каждый день, достигает противоположных результатов: вместо того чтобы предупредить образование тугоподвижности, оно увеличивает ее. Правильное лечение заключается в иммобилизации поврежденной конечности до полного сращения костей и активных движениях в дистальных суставах. Движения поврежденного сустава разрешаются через 2-3 недели.
Переломы нижнего отдела предплечья часто сопровождаются значительным отеком пальцев, особенно в тех чаях, когда предплечье и кисть заключены в гипсовую повязку. Естественный инстинкт заставляет больного полностью иммобилизовать пальцы. Очень часто лечащий врач, принимая отек за признак тяжести повреждения, назначает покой до исчезновения отека. Между тем показано как раз обратное лечение, ибо отек способствует процессу склеивания. Сращения образуются быстро, и чем больше отек пальцев, тем более необходимы активные и ранние упражнения, которые не только предупредят сращения, но и ускорят венозный отток крови и помогут опадению отека. Перелом должен быть репонирован и иммобилизован, чтобы упражнения были безболезненны. Больной должен быть на 1-2 дня уложен в положение с приподнятой конечностью. Следует помнить, что именно в таких случаях может развиться очень тяжелая и непоправимая тугоподвижность.
После снятия гипсовой повязки, наложенной по поводу перелома голени или голеностопного сустава, когда больной принимает вертикальное положение, может возникнуть отек конечности, который увеличивается в течение дня п не исчезает ночью (рис. 24).
Рис. 24. Тяжелый отек голени, продолжающийся 2 года после перелома большеберцовой кости и вызывающий упорную тугоподвижность голеностопного сустава. Это осложнение могло быть предупреждено наложением эластической повязки немедленно после снятия гипсовой повязки.
Такое состояние продолжается до тех пор, пока мышцы и кровоснабжение конечности не будут тонизированы активными упражнениями. Ткани голеностопного сустава ежедневно пропитываются фибринозной жидкостью, и сустав, который уже был несколько тугоподвижным, может приобрести постоянную тугоподвижность. Образование сращений может быть предупреждено наложением эластичной повязки на несколько недель сразу же после снятия гипсовой повязки до тех пор, пока имеется наклонность к образованию отека.
При иммобилизации гипсовой повязкой перелома голени или голеностопного сустава и при отсутствии движений в пальцах, бездействие их и повторный отек вызывают тугоподвижность суставов. Положение особенно серьезно при иммобилизации пальцев в согнутом положении. Мозоли, которые образуются на тыльной поверхности, имеют менее существенное значение, ригидные и переразогнутые пальцы становятся функционально бесполезными, теряя способность подошвенного сгибания. При нормальных движениях с каждым шагом тяжесть тела перемещается к пальцам, и когда они сгибаются в плюсне-фаланговом сочленении, нагрузка тела, падающая ниже головок плюсневых костей, уменьшается. Тугоподвижная когтевидность пальцев мешает механизму ходьбы, и больной ходит, наступая на метатарзальные головки плюсневых костей. У него возникают боли и чувство наступания на мелкие камни. Эти болезненные явления, хотя никогда и не описываются, но очень распространены и могут на месяцы задержать восстановление трудоспособности после срастания перелома. Во избежание этого надо накладывать гипсовую повязку до уровня поперечной дуги. Метатарзальные головки костей должны быть приподняты при сгибании всех пальцев. Больному следует назначить регулярные движения всех пальцев, особенно в плюсне-фаланговых сочленениях. При появлении отека пальцев рекомендуется периодическое поднимание конечности.
Классическим примером тугоподвижности неповрежденного сустава, который находится около инфекционного очага, может служить тяжелая инфекция кисти. Инфекция вызывает серо-фибринозную экссудацию и отек всей кисти. Часто инфекция пальцев не является причиной будущей инвалидности, но при распространенной ригидности всех суставов пальцев восстановление функции является почти исключительным. Активное упражнение каждого пальца с самого начала повреждения или инфекции обязательно. Иммобилизации подлежат только инфицированные пальцы; отек предупреждается поднятием конечности. При наличии у врача уверенности, что палец непоправимо потерян, его необходимо немедленно ампутировать для спасения руки. Инородные тела вблизи сустава. Металлические инородные тела со слабой токсической реакцией могут вызвать раздражающие явления в окружающих тканях. Если металлический гвоздь, пластинка или проволока введены в кость близко к синовиальной оболочке, появляются реактивный экссудат, сращения и затем ригидность сустава. Переломы локтевого отростка можно излечивать, сшивая их проволокой, но разгибание локтя, возможно, останется ограниченным. Металлические инородные тела не должны употребляться при переломах локтевого отростка, мыщелков плеча, бугристости большеберцовой кости, надколенника. Достаточно надежная фиксация при этих переломах может производиться кетгутом. Употребление винтов, гвоздей и проволоки излишне и даже вредно.
Являются инородными телами, способствующими образованию сращения, особенно при возникновении слабой инфекции по ходу спицы. Возможно, что на опытного хирурга не произведет особого впечатления инфекция пяточной кости вследствие введения спицы; она не может повлечь за собой ампутацию голени. Это правильно. Но слабой инфекции избежать нельзя; иногда она выразится в появлении нескольких грануляций, следов серозных выделений или незначительного отека тканей. Если ход спицы близок к синовиальным оболочкам и суставным заворотам, то такая степень воспаления достаточна для образования крепких спаек.
Надмыщелковое вытяжение спицей вызывает более плотные сращения, чем сращения в результате неподвижности и отсутствия функции. Ограниченность движений в пределах острого угла никогда полностью не восстанавливается. Понятно, что возможны исключения, зависящие от степени реактивной экссудации. Чем больше размеры раны на стороне введения спицы, чем больше подвижность спицы в канале, тем больше опасность инфекции. Пользование клеммами наиболее опасно в связи с возможностью ротационных движений их в костном канале. Пожалуй, наименее вредны спицы Киршнера. Но ни один из способов надмыщелкового скелетного вытяжения не является безопасным. Метод приобрел незаслуженную популярность и является причиной многих случаев тугоподвижности коленного сустава.
Вытяжение за бугристость большеберцовой кости.
Бугристость большеберцовой кости является сравнительно безопасной областью для локализации инфекции, так как она достаточно отдалена от периартикулярных тканей, чтобы вызвать тугоподвижность сустава. То возражение, что вытяжение за бугристость большеберцовой кости растягивает связки коленного сустава, в то время как надмыщелковое вытяжение этого не причиняет, справедливо только в случае применения очень больших грузов. При отсутствии чрезмерного вытяжения слабость связок, которая развивается после вытяжения за бугристость, не больше, чем при иммобилизации гипсовой повязкой без вытяжения. Тонус связок восстанавливается полностью с восстановлением тонуса мышц бедра.
Вытяжение за пяточную кость
также небезвредно, ибо реактивная экссудация может спаять надпяточный синовиальный заворот таранно-пяточного сочленения и вызвать ограничение движений. Вытяжение за пяточную кость спицей безопасно о случаях, если игла извлекается сразу же после репозиции перелома и наложения гипсовой повязки. Постоянное вытяжение может быть безвредно при переломе пяточной кости лишь в том случае, когда тугоподвижность таранно-пяточного сустава все равно неизбежна. Если требуется постоянное вытяжение при переломах голени, то безопаснее проводить спицу через нижний конец большой берцовой кости на 5 см выше линии голеностопного сустава.
Вытяжение за локтевой отросток
наиболее неблагоприятно. Локтевой сустав особенно подвержен образованию сращений, и даже легкая реактивная экссудация влечет за собой неизлечимую тугоподвижность. К счастью, этот метод применяется редко.
Вытяжение за головки пястных костей.
Спицы для постоянного вытяжения никогда не должны проводиться через головки пястных костей. Метод этот совершенно неприменим из-за опасности возникновения тугоподвижности пястно-фалангового сочленения. Не следует, однако, совершенно отказываться от скелетного вытяжения для руки.
В некоторых случаях данный метод неоценим, но проводить спицу надо каждый раз с учетом возможных вредных последствий. Пользование скелетным вытяжением ограничивается строгими показаниями, современные же тенденции широкого его применения совершенно неоправданны. Лечение надмыщелковых переломов плеча или лодыжечного перелома Дюпюитрена скелетным вытяжением свидетельствует об отсутствии у хирурга опыта в ручной репозиции. Лечение простого перелома бедра введением четырех спиц (двух вверху и двух внизу) следует расценивать как злоупотребление механическими принципамив хирургии. Лечение прямого перелома плеча или локтя введением спиц в верхние и нижние отломки с целью иммобилизации в начальный период является недооценкой закона образования сращений.
Массаж и движение - обычное назначение при лечении тугоподвижности суставов является в действительности одной из причин развития тугоподвижности. Применение сильных растяжений при спайках вокруг сустава приводит к появлению реактивной экссудации с последующим образованием свежих сращений. Ежедневное проведение такого лечения травмирует ткани и отдаляет восстановление движений в суставе. Энтузиасты массажисты совершенно не способны удержаться от форсированного воздействия на ригидный локтевой сустав. Не следует искушать их. Больного с тугоподвижным локтевым суставом нельзя направлять на массаж; он должен сам заниматься активной гимнастикой. Выбор метода лечения тугоподвижности суставов пальцев также требует большой осторожности. Насильственное растяжение - верный путь превращения легкой тугоподвижности в постоянную, неизлечимую. Часто приходится слышать о массажистах, успокаивающих больного при каждом треске суставов. Такое лечение совершенно недопустимо.
Практикуются и другие формы массивного растяжения тугоподвижных суставов; ношение ведер с водой, подвешивание на брусьях ит. п. Подобные мероприятия лишь усиливают тугоподвижность (рис. 25).
Рис. 25. Причины постоянной тугоподвижности локтевого сустава. Пассивное растяжение каждого сустава увеличивает тугоподвижность. Локтевой сустав особенно чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов: растяжению при массаже (1), ношению больших грузов (2) или подвешиванию на брусьях (3).
Хирург путем измерения объема движений может решить, восстановится ли подвижность сустава благодаря пассивному растяжению? Для этого необходимо угловым измерителем еженедельно отмечать амплитуду движения (рис. 26).
Рис. 26. Амплитуда движений должна точно учитываться. При уменьшении ее для хирурга становится ясным, что было применено пассивное растяжение сустава.
Каждые 15 дней происходит восстановление движений на 5-10°. Если движения не восстанавливаются, польза пассивного растяжения сомнительна.
Насильственные манипуляции над сращениями вокруг сустава чреваты опасностями: процесс разрушения спаек вызоветпоявление экссудации от разрыва волокон иобусловит появление новых сращений. Манипуляции не должны производиться под наркозом, когда сращения еще свежи и хорошо васкуляризованы, а ткани еще подвержены повторным отекам. Манипуляции следует отсрочить до момента, когда подвижность сустава перестает увеличиваться от активной гимнастики. Этот момент должен устанавливаться аккуратным измерением подвижности. Если в течение нескольких недель изменений не отмечается, то показано вмешательство. Если настаивать на таком критерии, то показания к вмешательству будут редкими. Вмешательство должно производиться с большой осторожностью при полном расслаблении мышц. Если при манипуляциях не слышится хруста от разрыва одной определенной спайки, а ощущается диффузная масса сращений, то вмешательство не только не даст положительных результатов, но даже может увеличить тугоподвижность сустава. При наличии хруста от разрыва ясно локализованных спаек прогноз лучше, чем при неограниченном количестве манипуляций, сделанных за один раз. Целесообразнее произвести две - три легкие манипуляции с интервалом не менее 6 недель, чем одну травматичную, за которой последует сильная реакция. Последующее лечение должно состоять в активных упражнениях. Положительные результаты лечения могут быть уничтожены назначением повторных пассивных форсирующих упражнений. Если измерения покажут, что манипуляция уменьшила подвижность, повторное вмешательство противопоказано.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|