В предыдущей главе были изложены принципы лечения простых га осложненных переломов, инфицированных и неинфицированных, свежих и несросшихся, леченных консервативными п оперативными методами.
Каждый перелом должен подвергнуться полной и непрерывной иммобилизации до полного его сращения. Полная иммобилизация требует фиксации суставов выше и ниже места перелома. С самого начала лечения хирургу не следует забывать также о втором не менее важном принципе: об активной подвижности каждого сустава, не требующего иммобилизации с первого дня повреждения.
Несоблюдение первого правила ведет к замедленному срастанию перелома и даже к несрастанию его, несоблюдение второго - к замедлению-восстановления функции и более серьезным осложнениям.
Если при переломе запястья накладывается иммобилизующая шина, захватывающая суставы пальцев, то развивается такая тугоподвижность их, что для восстановления подвижности требуются недели и месяцы лечения, а в некоторых случаях тугоподвижность остается навсегда. На серьезность подобного осложнения следует обращать особое внимание, так как тугоподвижность равноценна постоянной инвалидности. При отсутствии хватательных движений пальцев утрачивается функция всей конечности. В самом деле, какая польза от верхней конечности при отсутствии кисти? Если пациент занимается физическим трудом, он становится инвалидом.
В случае, представленном на рис. 50 (см. ниже), не было никакой необходимости в иммобилизации пальцев. Суставы их стали тугоподвижными после лечения, которое задержало выздоровление на несколько месяцев. Без такого лечения и результаты были бы не хуже. Столь тяжелые последствия зависят от чрезмерной иммобилизации и отсутствия движений в суставах. О подобной опасности говорили еще Lucas Championniere и другие авторы, совершенно отвергавшие применение шин. Даже замедленное или неправильное срастание является меньшим злом, чем тугоподвижность пальцев.
Предупреждение тугоподвижности не исключает полную фиксацию перелома. В настоящее время не представляет трудности комбинировать два принципа - фиксацию перелома с мобилизацией суставов. Перелом запястья полностью иммобилизуется гипсовой повязкой, накладываемой от головок метакарпальных костей до локтя, с одной полоской на ладони, чтобы не препятствовать движениям пальцев. С первого же дня должны выпрямляться и сгибаться все суставы пальцев. Некоторое затруднение, испытываемое сначала, быстро проходит. Упражнения следует выполнять не менее чем по 5 минут каждый час в течение дня (рис. 20-22).
Рис. 20. Правильная иммобилизация перелома не мешает движениям пальцев. Активные упражнения суставов повторяются через каждый час в течение всего дня.
Рис. 21. Нельзя допускать ограничения подвижности плечевого сустава. Руку поднимают над головой и отводят назад по несколько раз в день.
Рис. 22. Иммобилизация лучезапястного сустава под прямым углом препятствует сгибанию пальцев. Даже при отсутствии шинирования пальцев может развиться резкая тугоподвижность.
Кроме того, должны производиться полное сгибание и разгибание в локтевом-суставе. Конечность необходимо приподнимать до прикосновения к голове и ротировать в каждом направлении так, чтобы не развивалась тугоподвижность в плечевом суставе.
Если иммобилизация гипсовой повязкой достаточно полная, то пациент может пользоваться конечностью для самообслуживания (одевание, еда) и для легкой домашней работы. Через несколько недель можно разрешить ему приступить к работе. К моменту снятия гипсовой повязки каждый сустав за исключением лучезапястного, должен иметь нормальную подвижность. Мышцы нормально развиты, истощение минимально и декальцинация на почве бездействия отсутствует. Возможно, что самым важным моментом в таких случаях является отсутствие разрыва связи функции конечности с мозгом. Пациент не отучается действовать конечностью, не боится производить движения ею. Он так занят упражнениями, что у него нет время размышлять о своем несчастье, жаловаться на судьбу и тем способствовать появлению функциональных осложнений.
Хирург должен в первую очередь обращать внимание на то, чтобы гипсовая или другая повязка не стесняла движений пальцев. Для примера можно указать, что фиксация лучезапястного сустава в положении сгибания под прямым углом, которое применяется Cotton - Loder при переломе запястья, исключает возможность сгибания пальцев. Такая фиксация не нужна и опасна (см. рис. 22).
Но обязанности хирурга не ограничиваются обеспечением подвижности суставов; он должен руководить пациентом и далее. Обычно инстинкт самосохранения заставляет больного искатьзащиты в повязке, в сохранении полной неподвижности. Рекомендация движений вызывает сомнения и тревогу, и больной стремится избежать первоначальных неприятных ощущений при движении пальцев. Каждый день отсрочки увеличивает трудности. Пациента необходимо посещать по несколько раз в день, уговаривать его, побуждать к активности. Каждый нефиксированный сустав должен сгибаться полностью. Межфаланговые суставы надо приводить в движение сгибанием пальцев к ладони, а пястно-фаланговые суставы - соприкосновением кончиков пальцев с ладонной поверхностью запястья. Не следует забывать об указательном пальце (рис. 23), сгибание которого может быть затруднено положением тугоподвижного большого пальца.
Рис. 23. Положение большого пальца мешает сгибательным движениям указательного пальца и является обычной причиной тугоподвижности последнего.
Надо научить больного держать этот палец так, чтобы он не мешал движениям других.
При локализации перелома выше запястья требуется фиксация локтевого и плечевого суставов и более необходимы движения пальцев. Если при снятии гипсовой повязки рука в нормальном состоянии, то у больного появляется желание двигать ею, и подвижность соседних суставов постепенно восстанавливается. При тугоподвижности конечности больной заранее смотрит на руку как пропащую. При таком настроении трудно убедить его производить упражнения, необходимые для восстановления функции.
Движения пальцев не только предупреждают тугоподвижность межфаланговых суставов, но не позволяют развиться тугоподвижности и всего иммобилизованного запястья. При одновременном повреждении обоих запястий с иммобилизацией их на одинаковый срок, если одно иммобилизованошиной, покрывающей пальцы и.вызывающей их бездействие, а другое гипсовой лонгеткой, оставляющей пальцы свободными и допускающей свободные движения, в (первом случае ригидность будет значительно больше, чем во втором. Другими словами, тугоподвижность пальцев обусловливается не только иммобилизацией, но также отсутствием функции. При замедленном срастании перелома ладьевидной кости может потребоваться иммобилизация на 6 месяцев и дольше. Можно предполагать, что это вызовет тугоподвижность лучезапястного сустава. Так оно и будет, если во время иммобилизации не производить упражнений для пальцев, которые вызывают сокращение и расслабление мышц предплечья. При таких упражнениях, несмотря на фиксацию лучезапястного сустава, тугоподвижность будет минимальной. К моменту снятия гипсовой повязки размер движений лучезапястного сустава будет составлять более половины нормальных, а через 2-3 недели восстанавливается нормальная подвижность.
Объем движений в суставе может даже увеличиться, несмотря на иммобилизацию гипсовой повязкой. При снятии ее через 3 недели после перелома запястья имеется значительная тугоподвижность, но еще через 2-3 недели тугоподвижность уменьшиться. Если требуется продлить иммобилизацию на несколько месяцев, сустав приобретает еще большую подвижность при условии проведения активной гимнастики пальцев.
Старые сросшиеся переломы лодыжек со значительной тугоподвижностью сустава часто лучше излечиваются иммобилизацией в гипсовой повязке, допускающей ходьбу. Если функциональная подвижность обеспечена, то объем движений сустава постепенно увеличивается и может достичь нормальных пределов в течение 2-3-месячной иммобилизации.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|