ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАСТАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ИНФЕКЦИИ

В течение долгих лет упорно считали, что инфекция является частой причиной несрастания перелома. Еще недавно два американских хирурга относили 25% несрастаний за счет инфекции, считая, что один перелом из четырех неизбежно не срастается. В то же самое время английский хирург заявил, что немедленная гильотинная ампутация часто оправдана тем, что инфицированный перелом все равно не срастется, длительное наличие свищей и функционально непригодной конечности приведет к ампутации после долгих лет бесконечных страданий.

В действительности инфекция только замедляет срастание. Несрастание зависит от недостаточной иммобилизации, допущенной под предлогом инфекции. Иммобилизация может быть недостаточной с самого начала в связи с тем, что главное внимание обращается на борьбу с инфекцией. Непрерывность иммобилизации или раннее прекращение ее приносится в жертву возможности частых осмотров раны, частых перевязок и антисептических орошений. В некоторых случаях заранее определяется время для срастания, и если в этот период перелом не срастается, то его считают несросшимся, прекращают иммобилизацию и назначают аппарат для хождения.

Важность длительной и непрерывной иммобилизации

Инфицированный перелом отличается от неосложненного лишь более медленным восстановлением. Кость декальцинируется под воздействием не только травматической, но и инфекционной гиперемии, длящейся недели и месяцы. Процесс же рекальцинации не может начаться до окончания инфекции и исчезновения гиперемии. Может пройти несколько месяцев, прежде чем наступит стадия восстановления, которая при неосложненном переломе наблюдается через несколько недель. В течение этих месяцев при инфицированном переломе обнаруживается та же подверженность воздействию раздвигающих ротирующих натяжений, повреждающих грануляционную ткань, задерживается процесс рекальцинации, что в конечном счете ведет к образованию щели. При полной и непрерывной иммобилизации не только во время инфекции, но и много месяцев после ее прекращения инфицированный перелом срастается так же, как и неосложненный.

Метод глухой гипсовой повязки без перевязок (метод Winnet Orr). Этот метод в настоящее время представляет только исторический интерес. Основные принципы лечения инфицированных переломов:

  1. дренаж раны без перевязок;
  2. иммобилизация.

После рассечения и ликвидации карманов раны мягких тканей оставляют широко раскрытыми для обеспечения дренажа. Рану рыхло заполняют марлей, смоченной вазелиновым маслом. Обработка перелома обычная: ручная репозиция, иммобилизация гипсовой повязкой, если необходимо с применением спиц, проведенных через кость и фиксируемых в гипсовой повязке. Если операция сделана правильно, то ни рану, ни перелом не следует беспокоить осмотрами, перевязками или ирригацией. Гипсовую повязку сменяют не раньше, чем через 3-4 недели, а на более поздних стадиях - через 6-8 недель. Особое внимание должно быть обращено на поддержание полной иммобилизации отломков во время смены гипсовой повязки. Полная, постоянная и непрерывная иммобилизация строго соблюдается и при тяжелой инфекции кости и мягких тканей.

Инфицированная рана заживает per granulationem. Метод глухой гипсовой повязки более не является необходимым. Применение антибиотиков, возможность наложения на рану вторичного шва или применения кожной пластики в ранние сроки помогают более быстрому заживлению ран, но надо помнить о принципах этого лечения.

Если хирург опытен в этой технике, то несрастание как осложнение инфицированных переломов перестает существовать.

Важность ранней секвестротомии

Периодическая рентгенография напротяжении всего периода активной инфекции выявляет характерные особенности замедленного срастания перелома. Поверхности отломков декальцинированы, и перелом имеет вид полости с плохо очерченными краями вне зависимости от давности перелома. Это указывает не на несрастание перелома, а на замедление этого процесса. Наличие секвестров в области инфицированного перелома затягивает период срастания, вызывая длительную гиперемию и декальцинацию. Чем быстрее удаляются секвестры, тем лучше (рис. 18).

Рис. 18. 1 - осложненный перелом бедра шестимесячной давности с замедленным сращением. Имеется образование секвестров, свищей и активная инфекция; 2 - несмотря на активную инфекцию после операции секвестротомии и иммобилизации в течение ряда месяцев перелом сросся.

Свищ сам по себе уже служит показателем наличия секвестра или инородного тела. Даже в тех случаях, когда на рентгеновском снимке секвестр не выявляется, нужно исследовать раневой ход. Куски дерева, кожи или одежды, не обнаруживаемые на рентгенограмме, вызывают ту же реакцию и то же замедление срастания, что и куски мертвой кости. Часто вслед за удалением секвестра, являвшегося причиной свища после нескольких месяцев вялого течения, перелом начинает срастаться с поразительной быстротой. При операции не следует производить выскабливания свища или костной полости. Применение для выскабливания ложки из-за опасности инфекции допустимо только в особых случаях. Грубым выскабливанием можно удалить некоторые секвестры, но вто же время оно наносит свежую травму кости и открывает новые ворота для инфекции. По возможности секвестр должен удаляться иссечением скальпелем без применения долота или ложки. Тогда рана может зажить первичным натяжением, и если за операцией следует полная и непрерывная иммобилизация, то перелом срастается в течение нескольких месяцев.

Исключения из правила ранней секвестротомии допускаются только в случае, когда секвестр составляет всю толщу диафиза трубчатой кости. Костные фрагменты диафиза бедра, большеберцовой кости, отделившись от прикреплений мягких тканей, подвергаются аваскулярному некрозу и секвестрации. Если такие большие фрагменты удаляются во время первичной обработки раны, вскоре после повреждения или в первые 2- 3 месяца, то происходят спадение окружающей надкостницы и иногда облитерация поднадкостничной субпериостальной гематомы (рис. 19).

Рис. 19. Влияние удаления всей толщи диафиза, произведенного одновременно с иссечением раны. (1) Надкостница спаялась и под-надкостничная гематома почти полностью сдавлена. (2) То же спустя 4 месяца.

Таким образом, отсутствие заполняющей гематомы между отломками и будет причиной несрастания их. Такое же положение создается и после резекции диафиза при острых остеомиелитах - операции, в настоящее время дискредитированной, поскольку после нее часто не наступает регенерации. В подобных случаях лучше осуществлять секвестротомию на несколько месяцев позже, когда произойдет поднадкостничное образование кости и восстановление непрерывности диафиза.

Непрерывная иммобилизация имеет особое значение при восстановлении большого дефекта кости. Одно небрежное движение во время смены гипсовой повязки может вызвать рефрактуру молодой мозоли и задержку срастания, а повторные движения или натяжения - полное несрастание перелома.

Несрастание инфицированных переломов

Отсутствие иммобилизации перелома после удаления секвестра и заживления раны служит причиной его несрастания. В таких случаях концы отломков более склерозированы ирубцовая ткань между ними еще более ишемична, чем при закрытых переломах. Иммобилизация в это время уже неэффективна, и только оперативное вмешательство с последующим образованием новой травматической гиперемии может вызвать рост грануляционной ткани.

Еще в недавнем прошлом хирурги при лечении старых несросшихся переломов опасались вспышки латентной инфекции и откладывали операцию костной пластики на год и даже более после затихания инфекции.

Рекомендовалось просверливание костных отломков вместо операции костной пластики, а также предварительное выявление дремлющей инфекции. Операция проводилась в два этапа: сначала освежение костных отломков и приготовление ложа, а через 2-3 недели, если за этот период не возникала вспышка инфекции, - операция костной пластики. При вспышке инфекции костнопластическая операция не производилась.

Если исходить из положения, что причиной несрастания является не инфекция, а недостаточная иммобилизация, то подобные опасения теряют основание. Вспышка инфекции нежелательна, так как она вызывает замедление срастания на несколько месяцев. Инфекционная гиперемия присоединяется к операционной травматической гиперемии, и склерозированная кость резорбируется, а рубцовая ткань реваскуляризуется. При продолжении иммобилизации может быть достигнут надежный результат, разумеется, если будут приняты меры для борьбы с инфекцией и сохранена должная иммобилизация. Срок 2-3 месяца после затихания инфекции и заживления раны надо считать достаточным для начала оперативного лечения. Ждать дольше бесполезно, так как микроорганизмы могут сохраниться в плотной кости и рубцовой ткани на всю жизнь. Как бы долго ни откладывалась операция, совершенно исключить опасность вспышки инфекции невозможно. При костной пластике лучше пользоваться кусочками губчатой, а не кортикальной кости, так как она даже при инфекции не секвестрируется. Кроме того, для фиксации не следует применять металлические пластинки и винты, которые как инородные тела могут вызвать упорную инфекцию и образование свищей.

------------------------------

Переломы костей и повреждения суставов

------------------------------

< Пред. След. >