Иммобилизация перелома преследует двоякую цель: во-первых, удержание правильного положения отломков, предупреждение смещения их и, во-вторых, защиту растущих клеток. Шины и гипсовые повязки, рациональные для достижения первой цели, могут оказаться вредными для второй. Повреждения, представленные на рис. 9, могут показаться правильно иммобилизованными.
Рис. 9. Причины несрастания переломов.
В каждом случае иммобилизация была недостаточной. Несмотря на то что шина и гипсовая повязка предупреждают деформацию, этого недостаточно для защиты растущих клеток, для предупреждения замедленного срастания или несрастания перелома.
1 - перелом ладьевидной кости; 2 - перелом диафиза большеберцовой и малоберцовой костей; 3 - перелом диафиза лучевой и локтевой костей.
Перелом обеих костей голени в достаточной мере защищается от углового искривления и деформации гипсовой повязкой, доходящей до колена или, еще лучше, до средней трети бедра, но такая повязка не устраняет возможности ротационных движений верхнего отломка большеберцовой кости. Даже гипсовая повязка, доходящая до середины бедра, не исключает возможности ротационных движений бедра, которые передаются верхнему фрагменту большеберцовой кости, так как коленный сустав находится в положении полного разгибания. До тех пор, пока ротационные движения не исключены, сохраняется и возможность замедленного срастания или несрастания перелома. При переломах предплечья короткая гипсовая повязка может предупредить значительное смещение отломков (рис. 9, 3) но не исключает движений пронации и супинации, а ротация локтевой кости также может вызвать несрастание. Ни шина, ни гипсовая повязка, обычно применяемая при переломах ладьевидной кости, не исключают полностью движений кисти (рис. 9, 1). И хотя отломки ладьевидной костя не будут смещаться, перелом все-таки не срастается. Одно время иммобилизация в том виде, как она представлена на рисунках, признавалась классическим методом лечения, и тогда несрастание переломов было обычным явлением. Для объяснения этого приводился перечень общепризнанных причин этиологического порядка. Теперь, когда осуществляется защита молодых растущих клеток иммобилизацией, несрастания переломов, как правило, не происходит. Защита растущих клеток требует:
а) Правильная иммобилизация.
Как правило, суставы выше и ниже перелома должны быть иммобилизованы, хотя для предупреждения смещения была бы достаточной и менее полная фиксация. Специальные меры применяются для защиты перелома от ротационных движений и раздвигающих натяжений.б) Непрерывность иммобилизации.
Иммобилизация должна поддерживаться непрерывно. Если бы единственным назначением гипсовой повязки было предупреждение деформации и смещения отломков, то небольшой СДВИГ во время смены повязки не имел бы существенного значения, однако каждое движение или растяжение замедляет процесс восстановления. При смене гипсовой повязки нельзя допускать никакой подвижности отломков; она должна производиться хирургом в операционной (в гипсовой перевязочной), а не сестрой в палате или ассистентом в предоперационной. Хирург должен держать конечность, защищая хрупкие ткани, не допуская сколько-нибудь небрежного манипулирования, которое может привести к рефрактуре. Понятно, что срастание перелома не произойдет, если регулярно при смене гипсовой повязки отломки будут смещаться.
в) Длительность иммобилизации.
Иммобилизация должна продолжаться до полного срастания перелома (6-12 месяцев и дольше). Нельзя установить срок для срастания перелома. Если взять за правило снимать гипсовую повязку при переломе большеберцовой кости обязательно через 8 недель, то не срастется ни один из медленно заживающих переломов. Иммобилизация должна продолжаться до тех пор, пока сращение не будет клинически очевидным.г) Иммобилизация до полного сращения.
Недостаточно полностью иммобилизовать перелом в течение 8-12 недель и потом перейти к менее полноценным формам иммобилизации, например при переломе голени повязку, наложенную до верхней трети бедра, заменить гипсовой повязкой до коленного сустава. При сращении перелома такая гипсовая повязка не нужна; при отсутствии консолидации неполноценная иммобилизация вызовет посттравматическую гиперемию с декальцинацией, и мозоль, начавшая кальцинироваться, подвергнется декальцинации и рассасыванию.
При заживлении перелома наиболее опасны ротационные и раздвигающие натяжения, вызывающие расхождение отломков. Фиброзная ткань образуется в плоскости движения параллельно поверхности перелома. С наступлением ре-кальцинации не вся мозоль кальцинируется, а склерозируются концы костных отломков. Такого рода несрастания наблюдаются в областях, подверженных ротационным движениям: в нижней части локтевой, плечевой и большеберцовой костей, в ладьевидной кости и шейке бедра.
В тех случаях, когда при переломе обеих костей предплечья накладывались две желобоватые шины от головок пястных костей до локтя, перелом луча срастался, а перелом локтевой кости оставался несращенным (рис. 10).
Рис. 10. Несросшийся перелом локтевой кости.
Шины исключали возможность углового искривления отломков, но не предупреждали пронации и супинации предплечья, т. е. движений лучевой кости вокруг фиксированной оси локтевой. Оба отломка лучевой кости смещаются вместе, скручивающие движения отсутствуют. Отломки же локтевой кости ротируют один на другом, и скручивающие движения мешают сращению (рис. 11).
Рис. 11. Гипсовая повязка, наложенная на предплечье, не предупреждает пронационных и супинационных движений (1), а вращение отломков кости вызывает несращение перелома (2).
Такие ошибки в лечении были настолько обычными и распространенными, что переломы на данном уровне вообще расценивались как склонные к несрастанию. Этот уровень считался местом выбора для артропластики в случаях радиоульнарного анкилоза. Полагали, что если нижняя часть локтевой кости подвергается остеотомии, то образование ложного сустава неизбежно. В настоящее время считается, что если предплечье хорошо иммобилизовано гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча н этим совершенно исключаются радиоульнарные движения, то локтевая кость срастается хорошо, хотя часто и медленно. Может встретиться необходимость продолжить иммобилизацию на 4 и больше месяцев, и на весь этот период показано наложение полной гипсовой повязки с захватом плеча. Боязнь ограничения подвижности локтевого сустава не должна заставлять хирурга заменять полную гипсовую повязку короткой на 8-10 недель.
Перелом локтевой кости в короткой гипсовой повязке больше подвержен ротационным натяжениям, чем без нее. Не ограничиваются ею также движения в верхнем радиоульнарном сочленении, сохраняется возможность пронации и супинации. Но хорошо отмоделированная гипсовая повязка области лучезапястного сустава исключает возможность движений в нижнем радиоульнарном сочленении.
Ротационные движения легче происходят в неполно сращенном переломе локтевой кости, чем в малоподвижном нижнем радиоульнарном сочленении. Перелом луча может срастись, так как он не подвергается торсионным натяжениям, но рекальцинация перелома локтевой кости прекращается, заменяясь декальцинацией; образовавшаяся мозоль рассасывается, и в результате получается несрастание.
Легкость срастания перелома ребер, несмотря на их подвижность при дыхании, послужила поводом для ошибочного мнения, что движения небольшого объема благоприятствуют их срастанию. Оба костных отломка ребра двигаются вместе, и межреберная фиброзная и мышечная ткани обеспечивают полную защиту от ротационного и раздвигающих смещений.
Перелом диафиза плеча достаточно фиксируется гипсовой повязкой только при условии хорошей иммобилизации локтевого и плечевого суставов. Тем не менее большинство переломов плеча характеризуется образованием мощной мозоли через 5-6 недель и в случаях неполной иммобилизации. Средняя степень вытяжения обеспечивается тяжестью самой конечности даже в коротких желобоватых шинах или гипсовой лонгете, если кисть подвешена к шее воротником с манжеткой. Но заживление переломов нижней части диафиза идет по совершенно другому типу. На 6-й неделе отломки кости еще подвижны, что является примером медленного срастания вследствие повреждения питающей артерии и недостаточности кровоснабжения. Медленность срастания может быть также обусловлена чрезмерным вытяжением. Хирург должен внимательно оценивать каждый случай индивидуально. Короткие шины с подвешиванием, удовлетворительные для переломов диафиза плеча, совершенно непригодны в случаях вялого срастания. Любое отведение предплечья и кисти от грудной клетки ротирует нижний отломок плеча и травмирует и без того слабо растущие клетки. Хорошее срастание осуществимо только при защите отломков гипсовой повязкой от ротационных движений. Полная иммобилизация в некоторых случаях должна продолжаться несколько месяцев.
Гипсовая повязка от лучезапястного сустава до подмышечной впадины в случаях вялого срастания плеча может быть сравнена по эффективности с гипсовой повязкой, наложенной ниже локтя при переломах локтевой кости. В каждом случае наложение такой повязки более опасно, чем полное ее отсутствие.
«Висящая гипсовая повязка», техника которой предложена и описана американскими хирургами (J. A. Caldwell. Treatment of Fracture of Shaft of Humerusby Hanging cast. Surg. Gynec. Obstet., 1940, 70, 421), построена на том же принципе, что простая желобоватая шина с подвесным воротником и манжетой. Но являясь достаточной при переломах диафиза плеча, при которых срастание происходит быстро, такая техника опасна при вяло срастающихся переломах и может послужить причиной несрастания. В этих случаях плечевой и локтевой суставы должны быть иммобилизованы.
Переломы большеберцовой кости также реагируют на ротирующие натяжения. Иммобилизация перелома должна осуществляться гипсовой повязкой с фиксацией голеностопного и коленного суставов. Гипсовая повязка, наложенная до колена, может лишь обеспечить правильное соотношение отломков, но не может предупредить поворотов в этом суставе, которые могут ротировать проксимальный отломок большеберцовой кости внутри гипсовой повязки. Да и сама гипсовая повязка может вращаться вокруг ноги. Точное моделирование голеностопного сустава обеспечивает надежную фиксацию нижнего фрагмента, но каждый поворот повязки передается месту перелома. Неполная гипсовая повязка опаснее отсутствия повязки. При лечении перелома голени гипсовая повязка до коленного сустава не должна применяться даже на поздних стадиях лечения, так как она создает ошибочное чувство успокоения. Присращении перелома нет надобности в гипсовой повязке; при отсутствии прочной мозоли такая повязка недостаточна и вредна. Гипсовую повязку следует накладывать от стопы до паховой складки при слегка согнутом положении коленного сустава. При сильном разгибании конечности бедро и большеберцовая кость ротируют как одно целое. При ротации бедра происходит поворот верхнего фрагмента большеберцовой кости и торсионные движения могут помешать сращению. Если перелом находится в верхней части большеберцовой кости, то для исключения возможности ротационных движений бедра рациональнее зафиксировать гипсовой повязкой тазобедренный сустав, так как в связи с возможностью движений в коленном суставе возможны и смещения центрального отломка большеберцовой кости внутри повязки.
Пользующийся всемирной известностью рентгенолог сравнительно недавно заявил, что ему никогда не приходилось наблюдать хорошего срастания перелома ладьевидной кости. Это утверждение относится к тому периоду, когда для лечения таких переломов накладывали на несколько недель короткую шину (см. рис. 9, 1), не предохранявшую от раздвигающих натяжений. Ладьевидная кость лежит наполовину в проксимальном и наполовину в дистальном ряду костей запястья. При боковых движениях лучезапястного сустава дистальный фрагмент имеет тенденцию двигаться вместе с дистальными костями запястья, а проксимальный фрагмент - с проксимальными. Создающееся раздвигающее натяжение должно быть устранено гипсовой повязкой, захватывающей лучезапястный сустав и кисть, что предупреждает абдукцию и аддукцию.
Можно ли считать раздвигающее натяжение единственной причиной часто наблюдавшихся ранее несрастании переломов ладьевидной кости? Мы видели выше при рассмотрении переломов на других уровнях, что основную роль при несрастании играют ротирующие натяжения. Анализ движений лучезапястного сустава показывает, что плохая иммобилизация при переломах ладьевидной кости допускает аналогичные ротирующие натяжения. Тыльная и ладонная флексия не являются простыми движениями вверх и вниз. Форма суставных поверхностей показывает, что это движение сложное, включающее ввинчивание проксимального ряда костей запястья в суставную поверхность луча и дистального ряда костей запястья в проксимальный ряд. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно проследить за собственным лучезапястным суставом сначала в состоянии покоя, а после фиксации его - в положении тыльной флексии. Последняя сопровождается определенной супинацией запястья и кисти и это винтовое движение фиксирует запястье в тыльной флексии. С переломом ладьевидной кости одна из нарезок винта как бы уничтожается и самое легкое тыльное или ладонное сгибание сопровождается ввинчиванием одного фрагмента в другой, вызывая ротирующее натяжение, разрыв молодой грануляционной ткани, травматическую гиперемию и декальцинацию и в конце концов замедленное срастание перелома. Ясно, что гипсовой повязки с подкладкой здесь недостаточно. Любая степень подвижности вредна, и потому хорошо отмоделированную повязку следует накладывать без подкладки. При постоянной иммобилизации все свежие переломы ладьевидной кости срастаются с образованием костной мозоли. Если нет нарушения кровоснабжения, перелом срастается примерно через 8 недель.
Если гипсовая повязка ломается, делается свободной или намокает и не производится ее немедленная смена, перелом срастается только по прошествии 10-12 недель. При необходимости снятия гипса для рентгенологического или клинического исследования, когда лучезапястный сустав остается нефиксированным в течение нескольких часов или даже дней, срастание перелома задерживается еще больше. Частое повторение таких перерывов иммобилизации может привести к несрастанию перелома.
При лечении переломов шейки бедра гипсовой повязкой несрастание имело место приблизительно в 50% случаев. Современная методика лечения заключается в фиксировании костных отломков трехлопастным гвоздем, после чего в 90% случаев наступает срастание перелома. Спрашивается, в чем разница между фиксацией гипсовой повязкой и трехлопастным гвоздем? Гипсовая повязка не исключает возможности легкого поворота таза и вместе с ним головки бедра. Таким образом, постоянно возможны и раздвигающие ротирующие натяжения (рис. 12), в то время как трехлопастный гвоздь обеспечивает полную фиксацию.
Рис. 12. Перелом шейки бедра, леченный гипсовой повязкой. Несрастание произошло вследствие наличия режущих и скручивающих движений на уровне перелома.
Длина гвоздя предупреждает раздвигание, а лопасти - ротирующие движения отломков (рис. 13).
Рис. 13. Перелом шейки бедра, леченный гвоздеванием. Перелом сросся в результате полной иммобилизации.
Если гвоздь введен правильно и обеспечена полная неподвижность отломков, срастание можно считать возможным почти во всех случаях. Влияние раздвигающих натяжений ясно обнаруживается при сравнении двух типов переломов шейки бедра. Наиболее распространенный тип - аддукционный перелом; диафиз и шейка бедра находятся при этом в положении аддукции по отношению к головке бедра (рис. 14).
Рис. 14. Аддукционный перелом шейки бедра. Ось движений отломков, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает раздвигающее натяжение. Перелом может срастись только при условии достаточной иммобилизации.
Менее частый вид - абдукционный перелом, при котором диафиз и шейка бедра находятся в положении абдукции по отношению к головке (рис. 15).
Рис. 15. Абдукционный перелом шейки бедра. Ось движений фрагментов, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающей силы отсутствует; перелом срастается даже при отсутствии лечения.
При аддукционных переломах от нагрузки конечности отломки раздвигаются даже при отсутствии нагрузки в постели; сокращение мышц бедра вызывает аналогичное действие. Линия смещения отломков проходит по направлению поверхностей перелома. Отломки трутся один о другой, что влечет за собой гиперемическую декальцинацию и исчезновение всей шейки бедра. При аддукционных переломах исключается возможность спонтанного срастания. Эти переломы редко срастаются и в гипсовой повязке, требуя более прочной и совершенной фиксации с помощью гвоздя. При реже наблюдаемых абдукционных переломах под действием нагрузки конечности и мышечной ретракции отломки вклиниваются один в другой, потому что ось движения в этих случаях направлена так, что происходит не раздвижение, а сближение поверхностей перелома. Такие переломы всегда срастаются даже без иммобилизации.
Появление тенденции к срастанию при переводе аддукционного перелома в абдукционный могло бы служить подтверждением того, что раздвигающие натяжения ведут к несрастанию аддукционного перелома. Действительно, если при аддукционном переломе мы производим подвертельную остеотомию и отводим диафиз так, что линия нагрузки конечности и мышечной тяги проходит через линию перелома, а не сквозь нее, отломки вклиниваются и перелом начинает быстро срастаться (рис. 16, 17).
Рис. 16. Аддукционный перелом шейки бедра двухлетней давности, леченный гипсовой повязкой. Срастание еще неполное, так как все время имеется раздвигающее натяжение.
Рис. 17. Диафиз бедра был поставлен в положение отведения посредством подвертельной остеотомии. Раздвигающие силы превратились в силы, сближающие отломки; в настоящее время перелом крепко сросся.
Этот факт имеет очень большое значение при лечении замедленных сращений и при старых нелеченых переломах шейки бедра.
Причиной несрастания костей часто считают винты, проволоку и металлические пластинки. Высказывались предположения, что между отломками остается щель, которая поддерживается ригидностью пластинок и делает невозможной компрессию отломков. Такое мнение широко распространено, но я полагаю, что оно ошибочно. Постоянная компрессия не является главным фактором в процессе костеобразования. При хорошей иммобилизации может произойти восстановление кости при ширине щели 1- 2 мм. Известно, что и при более широкой щели переломы срастаются.
Как это ни парадоксально, но снова подтверждается, что несращение перелома, часто приписываемое фиксации металлическими пластинками, вдействительности обусловлено недостаточностью иммобилизации. Во время операции костные отломки настолько крепко иммобилизуются металлической пластинкой с гвоздями, что конечность может двигаться влюбом направлении с полной, видимо, надежностью. У хирурга появляется соблазн отказаться от наружной фиксации или применить облегченное наружное шинирование и сократить его продолжительность. Между тем полная и продолжительная наружная иммобилизация необходима, так как внутренняя фиксация металлической пластинкой не остается неизменной. Кости реагируют на давление пластинок абсорбцией, и чем крепче ввинчены гвозди, тем больше шансов, что они затем станут поднижними. Если наружная иммобилизация недостаточна, то каждый гвоздь под давлением расшатывается. К тому же гвозди могут расшатываться вследствие токсической реакции в кости или лизиса.
В течение нескольких недель иммобилизация перелома в значительной степени зависит от качества наружной фиксации. При отсутствии таковой ротирующие и раздвигающие натяжения неизбежно ведут к несрастанию. Иммобилизация гипсовой повязкой всей конечности или шинирование должны сохраняться до полного срастания перелома.
------------------------------
Переломы костей и повреждения суставов
------------------------------
| < Пред. | След. > |
|---|