Практические применения физиологических понятий

Отология прошла важную стадию в своем развитии, когда применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в значительной степени исключили необходимость оперативного вмешательства при воспалительных процессах. При уменьшении числа операций на пораженном гнойным воспалением сосцевидном отростке и уменьшении внутричерепных осложнений теперь являемся возможным сохранение имевшегося слуха или, более того, действительное терапевтическое улучшение функции среднего уха.

Небрежное разрушение и удаление важных структур среднего уха во имя безопасности стали такими же нежелательными и устаревшими, как ампутация в общей хирургии. Отохирурги пытались в течение многих лет проделывать скорее щадящие радикальные операции, чем полные, но первичной целью являлось прекращение гноетечения; сохранение функции уха, если только уже не был потерян слух на другое ухо, было вопросом второстепенной важности. В настоящее время в связи с преимуществами лекарственных препаратов более целесообразным представляется применение более консервативного подхода. Мы понимаем, что самым желательным результатом является улучшение слуха даже при риске повторной операции в последующие годы. У больного с хорошим слухом, у которого хирург не удаляет всего патологически измененного звукопроводящего механизма, потому что он доверяет естественным процессам заживления, возможно, потребуется удалить наковальню, но значительно позже. Терпение, сдержанность и оптимизм должны руководить отологом в течение его хирургических процедур. Легко удалить наковальню, но не так просто восстановить то, что было удалено слишком рано или слишком радикально.

Принципы звукопроводимости, которыми должен руководствоваться отолог, заключаются в следующем.

1. Должна существовать подвижная мембрана в начале звукопроводящей системы и должна быть дискообразно подвижная конечная точка в нише овального окна.
2. Барабанная перепонка и стремя должны иметь связь или через интактную цепь косточек, как это имеет место в нормальных условиях, или через любую существенную связь, произведенную хирургам, такую, как "мирингостапедопексия" или "колумелла".
3. Эмпирически была найдена необходимость в создании герметичности в барабанной полости, но это не полностью понято в отношении ее физиологической значимости. Взаимосвязь между евстахиевой трубой и круглым окном кажется важной (Барон, 1955). Мы знаем, что перфорация барабанной перепонки в успешно фенестрированном ухе понижает функцию до дооперационного уровня. В настоящее время нельзя дать объяснение этому; можно сказать, что значение воздуха тимпанального пространства менее всего ясно в звукопроводящей системе. При понимании важности воздухоносного пространства, расположенного кнутри от барабанной перепонки, нужно избегать облитерации тимпанального пространства. Возможно, что заполнение барабанной полости пенициллиновой губкой во время операции может дать желательный результат.
4. Наконец, хирургу нужно учитывать непрерывность ткани между барабанной перепонкой и стременем; если наковальня уничтожена благодаря заболеванию или удалена хирургом, головка стремени может прикрепиться к pars tensa. Как показывают клинические наблюдения, эту операцию часто проделывает природа и в результате достигается хороший слух. Такой больной может обладать укороченной цепью косточек; рукоятка видна, но головка молоточка, тело и длинный отросток наковальни, по-видимому, уничтожены. В этих условиях больной слышит благодаря "колумелле", созданной природой, и звукопроводимость при отсутствии рычагового действия молоточка и наковальни лишь умеренно нарушается. Это согласуется с опытами Уивера и Лоренса на крысах, у которых после утраты рычажного действия цели слуховых косточек потеря слуха составила лишь 3 дб. Механизм нормального среднего уха является самым лучшим, но не единственным возможным путем звукопроводимости к внутреннему уху.

Проникновение в механизм действия этих добавочных путей повлекло за собой внедрение в отохирургию оптики и микрохирургического инструментария.