Анатомическое положение сухожилия стремени - позади верхнезаднего квадранта pars tensa. Когда перфорация происходит в этой области, сухожилие мышцы стремени становится непосредственно видимым. Рекомендуется небольшое увеличение для того, чтобы более яcно наблюдать движение сухожилия. Для этого достаточно пользоваться линзами плюс 13 диоптрий. Прибор иллюстрируется на рис. 14 и 15, а результаты указаны на рис. 16.
|
|
Рис. 14. Прибор для наблюдения акустических колебаний. При помощи этого аппарата можно раздражать любое ухо на одной стороне телефоном, а на другой звуком, направленным через трубку в латеральное отверстие воронки Зигле. Наблюдения проводились через стекло, покрывающее воронку, и производились измерения акустических рефлексов мышц среднего уха. Как в наблюдении, так и при фотографировании использовалась простая оптическая система (рис. 11). |
Рис. 15. Больной с аппаратом, показанным на предыдущем рисунке. |
 |
Рис. 16. Наблюдение акустического рефлекса мышцы стремени больного с большой перфорацией барабанной перепонки. Движения сухожилия стремени наблюдались при малом увеличении (линза +13 диоптрий). Порог слуха указан сплошной линией; порог сокращений мышцы стремени показан пунктиром. Минимальная разность равна 35 дб. |
При исследовании акустических рефлексов нужно иметь в виду, что существенным является внезапное начало звукового сигнала. Может быть использован аудиометр, но любые тоны или шумы, например, производимые ударом гонга, свистом или просто криком, вполне удовлетворительны. Звук может быть приложен к противоположному уху, если это желательно, потому что рефлекс может быть вызван с любой стороны. Характер его такой же, как световой рефлекс зрачка. Может наблюдаться незначительная разница в порогах при получении рефлекса с противоположной стороны, но разница эта настолько мала, что клинически несущественна.
 |
Рис. 17. Эта аудиограмма показывает порог слуха костной проводимости (сплошная линия); самые малые видимые движения сухожилия стремени при раздражениях, передаваемых по костной проводимости (пунктирная линия). Костный телефон помещался на левом сосцевидном отростке. Наблюдалась мышца стремени левого уха. У этого больного нельзя было вызвать рефлексы путем подведения звука воздушным путем. |
Воспалительные изменения в среднем ухе часто ограничивают подвижность сухожилия стремени. В этом случае нельзя видеть движения при обычном умеренном увеличении. Для клинических целей можно сделать заключение, что у больного отсутствует рефлекс стремени. Однако более тонкие методы при определенных условиях могут обнаружить наличие рефлекса, например при использовании больших оптических увеличений или оптического зеркала, регистрирующего рефлекс с головки стремени. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что приблизительно у половины больных с частичным поражением барабанной перепонки при звуковом раздражении проявляется сухожильный рефлекс.
Интересно поведение стремени в течение мышечного сокращения. В тех случаях, когда цепь косточек прервана, стремя движется рывкообразно, большей частью по направлению к заднему полюсу. Можно определять угол вращения стремени. Движение головки стремени измеряется оптически в переднезаднем направлении. Учитывая нормальную величину ножек и подножной пластинки, мы можем вычислить, на какое расстояние отходит наружу передний полюс подножной пластинки стремени. При медленном движении головки стремени не наблюдается никакого эффекта в лабиринте. У больного нет ощущения тона или каких-нибудь вестибулярных симптомов. Можно предположить, что ток перилимфы компенсируется через геликотрему.
Когда цепь косточек не нарушена, можно не наблюдать движений стремени. Объяснение заключается в том, что ригидность цепи косточек превышает силу сокращения мышц, и для всех практических целей сокращение мышцы в нормальных условиях является изометрическим. Однако можно предположить, что, несмотря на отсутствие видимого движения, напряжение цепи косточек увеличивается в результате сокращения.
Рефлекс стремени возникает в ответ на звуки, подведенные как воздушным, так и костным путем (рис. 17), и в любом случае можно получить пороговую кривую рефлекса. При повторных испытаниях не отмечается сколько-нибудь значительного утомления рефлекса. Недавнее сообщение в литературе о том, что только раздражение разрушающей силы может стимулировать рефлекс, не соответствует нашим данным. Наоборот, рефлекс стремени - это нормальное явление, которое при тщательном наблюдении так же закономерно, как и зрачковый рефлекс.
Кажется желательным распространить наблюдения рефлекса стремени на нормальную, интактную барабанную перепонку; были сделаны попытки увидеть сухожилие стремени через барабанную перепонку, которая не имела перфорации в задневерхнем квадранте. Этот метод может быть назван "создание оптической перфорации".
Чтобы сделать прозрачным верхнезадний квадрант барабанной перепонки и увидеть сухожилие стремени, были созданы экспериментально-искусственные "оптические перфорации". Барабанная перепонка в этом месте имеет толщину около 150 мк, прозрачность ее варьирует. Волокна ткани оптически несимметричны.
Метод заключается в следующем. Сначала для удаления всех частичек серы и десквамированных эпителиальных клеток поверхность барабанной перепонки тщательно очищают с жировым растворителем, таким, как ксилол. Момент очищения часто сопровождается временной гиперемией сосудов, поэтому лучше выждать пока гиперемия пройдет. Затем барабанную перепонку массируют в течение 4 или 5 минут при помощи специальных зондов, догруженных в насыщенный раствор йода в йодистом натрии, к которому добавлен глицерин. Этот метод был предложен английским гистологом Хардести (Hardesty) для водной иммерсии при микроскопии: эффект (заключался в расположении волокон ткани таким образом, чтобы в результате получалась световая прозрачность.
Мы нашли, что этот метод, легко демонстрируемый на таких моделях, как резиновые мембраны, был удачен в нескольких случаях, и высокий процент неудач вынудил нас воздержаться от его применения в практике. Тот факт, что некоторое рефлекторное сокращение стремени может наблюдаться в нормальных условиях посредством оптической перфорации, разрешил два вопроса: первый - каков порог? второй - при какой частоте в нормальном ухе встречается максимальное сокращение стремени - в зоне резонанса среднего уха (около 800 гц) или в зоне максимальной чувствительности уха (около 2500- 3000 гц)? Ответ таков, что оптимальный раздражитель был найден равным 60 дб - выше порога слышимости, а самое сильное сокращение было в зоне максимальной чувствительности уха. Иногда даже в случаях достижения успешной прозрачности барабанной перепонки нельзя было различить движения сухожилий, так как не было ориентира, за которым мог бы следить глаз. Создается положение, аналогичное наблюдению за блестящей металлической проволокой, движущейся в направлении своей продольной оси. Если на проволоке нет отметок, то движение может быть незаметным.
|