Дифференциальный диагноз

Рекрутирование1

Механизм потери слуха, обусловленный патологией звукопроводящего аппарата, прост: слабое звуковое раздражение достигает нервных окончаний в результате чего получается слабое раздражение нерва. Потеря соответствует ослаблению внешнего раздражения. Например, для того чтобы продемонстрировать, что воспринимает человек с потерей звукопроводимости на 35 дб, нужно только ослабить сигнал на 35 дб.

Это явно отличается от звуковосприятия человека, у которого потеря воздушной проводимости на 35 дб вызывается поражением в улитке. Для улиткового поражения характерным является то, что потеря восприятия сильнее всего выражена в области раздражения пороговой силы. Чем выше интенсивность звука над порогом, тем меньше потеря слуха, до тех пор, пока при достаточно высоком уровне раздражения больной не указывает на ощущение нормальной громкости. Это - принцип рекрутирования; он характерен для патологии улитки. Поскольку мы не касаемся заболеваний улитки, рекрутирование упоминается здесь только как важный критерий для дифференциальной диагностики. Тугоухость то типу поражения звукопроводящего аппарата характерна отсутствием рекрутирования2.

Рекрутирование, указывающее на поражение улитки, означает, что больной испытывает затруднения при околопороговых уровнях, но не является тугоухим на высокие интенсивности, в то время как больной, страдающий потерей звукопроводимости, испытывает затруднение во всей зоне интенсивности. Ухо с потерей звукопроводимости также характеризуется высокой степенью переносимости звуков. Не так бывает при поражении внутреннего уха. В там случае, когда раздражения превышают порог перегрузки уха, звук внезапно становятся неприятным, так как восприятие высоких тонов не нарушено. Характерна жалоба больного на то, что он слышит говорящего, но не понимает его. Обвиняемый в "бормотании" говорящий, естественно, повышает голос, на что больной опять жалуется: "Теперь вы кричите на меня".

В то время как рекрутирование является одним из важнейших критериев для дифференциальной диагностики, тесты с костной проводимостью являются более старыми и лучше известными диагностическими методами.

Опыт Ринне

Опыт Ринне заключается в сравнении порога воздушной проводимости с порогом костной проводимости. Он может быть произведен или с помощью камертона, или аудиометра.

Вибрирующий камертон прикладывают к сосцевидному отростку. Хорошо во время эксперимента увеличивать или уменьшать прижатие камертона к кости. Больной может отмечать более точно, когда изменяется давление, и менее устает от этой процедуры. Когда больной указывает, что он больше не слышит камертона, вибрирующие бравши переносят с сосцевидного отростка к наружному слуховому проходу. В нормальных условиях воздушная проводимость длиннее костной. Длительность слышимости камертона через воздух зависит от индивидуальных физических данных не только обследуемого уха, но и камертона. Хорошо поэтому всегда применять один и тот же камертон и приблизительно одну и ту же силу для возбуждения камертона. Отолог приобретает опыт ,в приблизительной количественной оценке слуховой способности больного. Например, клиницист может использовать камертон таким образом, что больной с нормальным слухом перестает слышать через кость по истечении 15 секунд. Когда камертон держат перед наружным слуховым проходом, больной слышит еще следующие 45 секунд при условии, что опыт все время проводится одним и тем же камертоном и одним и тем же исследующим лицом. Можно сказать, что, если больной слышит камертон только 10 секунд по воздуху (вместо нормальных 45 секунд), опыт Ринне указывает на пониженную воздушную проводимость. По принятой классификации, когда воздушная проводимость преобладает над костной, говорят о "положительном Ринне". Любое нормальное ухо, как и ухо с поражением звуковоспринимающего аппарата, даст "положительный Ринне". Если, наоборот, камертон слышится длительнее через кость, чем через воздух, тогда результат опыта называется "отрицательным Ринне". Это явление типично для поражения звукопроводящего аппарата. Целесообразнее выражать результаты опыта количественно, указывая число секунд, в течение которых больной слышит камертон. Например, Ринне можно назвать "+35", когда камертон слышен на 35 секунд дольше по воздуху, чем через кость. С другой стороны, результат опыта Ринне может быть описан, как "-15", когда костная проводимость дольше воздушной на 15 секунд.

Опыт Ринне варьирует в зависимости от высоты тона камертона. Низкие частоты, например 64 гц, могут дать "отрицательный Ринне", в то время как камертон с частотой 512 гц может дать "положительный Ринне". В доаудиометрическую эру "отрицательного Ринне" обычно не учитывали, если оно не наблюдалось до частоты 512 гц.

Когда одно ухо поражено сильнее, то костная проводимость противоположного уха осуществляется через череп. Это - "теневой слух", он может привести к ошибочным диагностическим заключениям, если его не распознать. Эти ложные данные называют "ложным отрицательным Ринне".

В аудиометрии, где всегда имеются кривые порогов воздушной и .костной проводимости, тест Ринне обычен. Кривая порога воздушной проводимости не обязательно идентична с кривой костной проводимости. Конструкторы аудиометров стремятся, чтобы кривая воздушной проводимости совпадала с кривой костной проводимости.

Когда опыт Ринне проводится с низкими тонами, нужно объяснить плохо слышащему больному, что он не должен сообщать об ощущении вибрации, но должен указывать об отчетливых истинных тональных ощущениях. Регер (Reger) называл вибрационное ощущение "палестезией"3. Было найдено, что оно равно 35 дб над порогом нормальной костной проводимости при 64 гц, 56 дб при 128 гц и 75 дб при 512 гц.

Опыт Ринне может быть проведен объективно как на человеке, так и на животных. Используя самые малые заметные сокращения мышцы стремени, можно построить сравнительные кривые воздушной и костной проводимости. Диагностическое значение субъективного и объективного опытов Ринне одинаково.

Опыт Швабаха

Опыт Швабаха является удовлетворительным клиническим тестом, если точно знать его цели и возможности. При помощи этого опыта отолог быстро может получить диагностические данные в отношении места поражения. Если ограничиться простой ориентацией, то недостаток этого метода не имеет существенного значения. Для научных целей опыт ограничен необходимостью маскировки. Кроме того, опыт Швабаха как камертональный опыт связан с потенциальными ошибками, количественно находящимися в опасной близости к тем интервалам времени в секундах, которые приходится наблюдать.

Об опыте Швабаха говорят: "удлиненный", "нормальный" и "укороченный" в зависимости от способности больного слышать камертон через кость в течение более долгого, равного или более короткого периода времени по сравнению с нормально слышащим человеком. На поражение звукопроводящего аппарата указывает тот факт, что костная проводимость больного равноценна или удлинена по сравнению с нормальной; укороченная костная проводимость указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Аудиометрический опыт Швабаха проделывается каждый раз, когда устанавливается .порог костной проводимости, потому что определение порога костной проводимости является абсолютным и определенным стандартом, основанным на исследовании множества людей с нормальным слухом.

Лирл и Регер (Lierle a. Reger) наряду с другими авторами отметили, что удлинение костной проводимости является по существу артефактом, обусловленным главным образом маскирующим эффектом комнатного шума; однако они рассматривают удлинение костной проводимости как "определенную клиническую находку, относительно редко встречающуюся". Это мнение совпадает с нашим. Некоторые экспериментальные доказательства были даны в течение обсуждения опыта Ринне. Клиницисту рекомендуется не слишком обращать внимание на возможность существования "удлиненного Швабаха". Вопрос диагностики полностью решается при установлении "нормального Швабаха".

Следующим диагностическим шагом является определение потерь костной проводимости, которые не обусловлены патологией нейроэпителиальной системы внутреннего уха.

Следует учитывать, что звукопроводящая система уха не является синонимом анатомического термина "среднее ухо". Как окна, так и scalae, жидкость и вибрирующие структуры внутреннего уха также являются носителями звуковой энергии и как таковые являются частями звукопроводящей системы. Когда овальное и круглое окна (при нормальной структуре улитковых клеток) закрыты, слух абсолютно пропадает. Пальва и Ояла (Palva a. Ojala, 1955) предположили, что частичная потеря слуха обусловлена частичным сужением окон; с этим предположением мы полностью согласны.


1 Этот термин принят здесь как наиболее удобный по своей краткости и близости к оригинальному термину "recruitment", до сих пор обозначавшемуся в нашей литературе как феномен ускорения нарастания громкости или выравнивания громкости. - Прим. ред.
2 Наличие рекрутирования при тимпанальной патологии привело к мысли, что паралич стремени, возможно, является причиной рекрутирования при поражении среднего уха.
3 Чувствительность кожи и костей к колебательным движениям. - Прим. ред.

1 2 3 4 5 6 7 8

[к оглавлению]