Измерения костной проводимости

Порог костной проводимости измеряется специальным костным телефоном, которым снабжены все современные аудиометры. Имеется много типов телефонов для костной проводимости, и их конструкция играет важную роль в отношении точности измерения. Большинство современных моделей удовлетворяет клиническим потребностям.

При определении воздушной проводимости звуковое давление, созданное наушником, может быть измерено непосредственно, но амплитуда колебаний костного телефона существенно зависит от формы, массы и состава тела, к которому он приложен. Для того чтобы выпускать калиброванные телефоны для костной проводимости, конструкторы аудиометров ввели искусственные сосцевидные отростки, аналогичные в принципе искусственным ушам, которые применяются во всех акустических лабораториях.

Однако было бы неразумно принять пороги, установленные конструкторами аудиометров, без дальнейшего исследования. Точная калибровка опытных аппаратов слишком важна в отологической работе, чтобы оставить ее без проверки; это может быть сделано без особых трудностей. Кархарт (1950)1 рекомендует следующую процедуру.

  1. Контур воздушной проводимости вначале калибруется в области от 250 до 4000 гц, причем используется 10 или 12 молодых людей, чей слух может быть принят за нормальный. Средняя цифра для этой группы берется как норма для каждой частицы.
  2. Затем у такого же числа лиц с умеренной потерей слуха по типу нарушения чистого звуковосприятия исследуется как воздушная, так и костная проводимость. Теоретически такие больные должны давать совпадение кривых воздушной и костной проводимости. Если кривые не совпадают2, соответствующая поправка должна быть сделана в значениях костной проводимости.
    1. Сначала наносится кривая средней воздушной проводимости для группы больных с потерей слуха по типу нарушения восприятия. Показания аудиометра, естественно, исправляются, где это нужно, для того, чтобы согласовать их с калибровкой для воздушной проводимости, полученной на первом этапе.
    2. Затем средние значения показаний аудиометра для костной проводимости наносятся на этот же самый график.
    3. Величина, на которую расходятся две кривые при каждой частоте, дает поправку, которую нужно внести на показания костной проводимости для этой частоты.
  3. Третьим этапом является учет этих поправок для установки аудиометра для костной проводимости, которая соответствует нормальному порогу. Эта калибровка проделывается с точностью 5 дб.

Эта рекомендуемая процедура требует множества оговорок. Во-первых, совершенно ясно, что для калибровки костной проводимости, так же как для всех измерений костной проводимости, важно проводить опыты в очень тихом помещении.

Во-вторых, необходимо выбирать взрослых людей, а не детей или даже подростков. Еще не общеизвестно, что нормальный ребенок имеет кривую костной проводимости выше нормальной на низких частотах, которая может быть описана как "удлиненный Швабах" приблизительно на 10-15 дб и постепенно понижается до полного исчезновения в течение подросткового периода. На это явление, аналогичное понижению кривых воздушной и костной проводимости на высоких частотах у пожилых людей, надо обращать внимание при интерпретации аудиограмм детей до 15 лет.

В-третьих, для калибровки аудиометра для исследования костной проводимости, так же как и для ее клинического измерения, необходимы идентичные условия испытания. Точка приложения к черепу и давление должны быть всегда одинаковыми. Имеется много процедур, но мы рекомендовали бы применять костный телефон для получения максимального звукового восприятия. Лучше всего предоставить самому больному найти лучшую позицию на сосцевидном отростке и попросить его произвести максимальное давление на костный телефон (Кениг, 1955). Опыт показывает, что таким образом получается наиболее удовлетворительная "надежность повторного опыта", а это очень существенно. С другой стороны, этот метод имеет неудобства в том, что костный телефон держится в руке и некоторым больным трудно отличить звук от тактильного ощущения при очень низких частотах. В таких случаях нельзя заставлять больного держать в руках костный телефон.

Прокалибровав таким образом аудиометр на костную проводимость и зафиксировав все полученные данные, аудиометрист может использовать костный телефон своего аппарата для вычерчивания кривой порогов костной проводимости, которая будет такой же точной, как и кривая воздушной проводимости, полученная при помощи наушников. Этот пункт необходимо подчеркнуть, так как слишком много специалистов все еще подвергают его сомнению. Кархарт и Гайес (Carhart, Hayes, 1949) показали, что измерения костной проводимости не более вариабильны, чем измерения воздушной проводимости. Они писали: "Распространенное мнение, что пороги костной проводимости существенно менее повторимы, чем пороги воздушной проводимости, не подтверждается, когда принимаются соответствующие предосторожности для обеспечения контроля над методикой измерения".

Различные тесты, использующие аудиометрию костной проводимости, могут быть проведены в любом порядке. Особенно рекомендуется следующая процедура, поскольку она экономит время.

Опыт Вебера

Приложив телефон для костной проводимости на центральную линию черепа (лоб или темя), находят направление латерализации звука, изменяя частоту от 250 до 1000 гц.

При изменении силы звука направление латерализации может измениться в некоторых случаях воспринимающей тугоухости с рекрутированием; однако оно не изменяется в случаях проводниковой тугоухости.

Опыт Швабаха, или действительное измерение порогов костной проводимости

Телефон для костной проводимости помещают на сосцевидный отросток3 уха, на которое произошла латерализация в опыте Вебера. Больного просят прижать костный телефон К сосцевидному отростку так плотно, насколько это можно. Объясняя больному, что он может слышать звук на оба уха, просят его указать, в котором ухе он слышит при каждой исследуемой частоте.

Затем измеряют порог, используют только те частоты, которые легко дают латерализацию или слышимы в течение опыта. Возникают две возможности. Если в опыте Вебера имеется латерализация на это ухо при всех частотах, то можно предположить, что пороги костной проводимости на этой стороне достаточно точны для клинических целей и что нет необходимости в маскировке противоположного уха. Если, с другой стороны, латерализация меняется с изменением частоты, необходимо решить вопрос о применении маскировки.

Рассмотрим следующий пример. Если звук латерализуется в испытуемое ухо при всех частотах, за исключением 1000 гц, для клинических целей часто достаточно вывести кривую без маскировки. Если, с другой стороны, исследуемое ухо слышит через кость только две низкие частоты, например 250 и 500 гц4, правильное выведение кривой невозможно. Тогда необходимо использовать маскировку для измерения костной проводимости, особенно на речевые частоты. Это является особенно важным критерием для хирургического вмешательства.

Аудиометрический Ринне

Из измерения порогов костной проводимости получается разница на аудиограмме между кривыми воздушного и костного порогов, известная как "аудиометрический Ринне". Она равна нулю в случаях воспринимающей тугоухости или нормального слуха и отрицательна в случаях проводниковой или смешанной тугоухости. При исследовании посредством правильно прокалиброванного аудиометра "аудиометрический Ринне" никогда не может быть положительным по совершенно понятным соображениям.

Опыт с обтурацией (Бинг)

Этот опыт проводится одновременно с предыдущими. При каждой из более низких частот (250, 500 и 1000) измеряют порог сначала с открытым наружным слуховым проходом, а затем с пальцем на козелке, стараясь не сжимать воздуха в проходе (который превратил бы этот опыт в опыт Желле).

В случаях нормального слуха или чисто воспринимающей тугоухости разница между двумя порогами будет 10-15 дб для каждой частоты. Складывая три разности, как рекомендует Салливэн (Sullivan, 1947), получаем 30-45 дб ("О" индекс). Если, наоборот, имеем случай фиксации стремени или адгезивного отита в стадии функционального анкилоза, не получается никакой разницы в порогах и "О" индекс будет равен нулю. "О" индекс в 10-25 дб указывает на частичное поражение звука проводящих путей.

Результаты опытов Вебера, Швабаха, Ринне и Бинга должны совпадать. Одно и то же повреждение среднего уха будет вызывать латерализацию при опыте Вебера на хуже слышащее ухо, отрицательный опыт Ринне и уничтожение "О" индекса. Отсюда логически надо ожидать очень тесной корреляции этих тестов. Не совсем правильно утверждать, что во всех случаях проводниковой тугоухости латерализация осуществится в сторону хуже слышащего уха. Более точно будет сказать, что при опыте Вебера латерализация будет в сторону, на которой опыт Ринне более отрицателен.

Существуют случаи смешанной тугоухости, при которых звук латерализуется на лучше слышащее ухо; установлено, что опыт Ринне более отрицателен как раз на той же стороне.

Не следует удивляться, если кривая порога костной проводимости ниже на стороне, на которую латерализуется звук. Это - парадокс, но его существования нельзя отрицать. Так, на рис. 2 видно (при условии, что левое ухо совсем нормальное, а правое ухо имеет очень резкую, чисто проводниковую тугоухость), что костная проводимость левой стороны будет нормальной, в то время как на правое ухо она будет понижена на 10-15 дб при частотах от 1000 до 2000 гц там, где кривая порога дает "спад Кархарта". В опыте Вебера, однако, всегда латерализация имеет Место во всей слышимой области в пораженное ухо.

Этот факт не объясняется существующей и общепринятой теорией костной проводимости и создается впечатление, что не хватает чего-то существенного. Лангенбек старался восполнить этот пробел, но пока нет уверенности в том, что это ему удалось, ибо разница порогов костной проводимости обоих ушей часто такоза, что кажется вероятным, что они будут компенсировать запаздывание "лабиринтного звука", чем автор объясняет латерализацию звука на хуже слышащее ухо.

Эта разница дает возможность вывести кривую костной проводимости для того уха, в которое латерализуется звук в опыте Вебера; для выведения костной проводимости уха, в которое звук не латерализуется, нужно пользоваться методикой выключения противоположного уха.

Маскировка неисследуемого уха

Маскировка, или выключение, одного уха во время измерения порога костной проводимости на противоположном ухе является серьезной проблемой для аудиометриста.

Измерение порога воздушной проводимости не всегда требует маскировки. Звук часто легко локализуется больным в исследуемом ухе, если только разница в слухе между двумя ушами не приближается к "разнице через голову" (50-55 дб), которая имеется редко, кроме случаев полной односторонней глухоты. В опытах с воздушной проводимостью выбор интенсивности маскировки очень прост (Гирш, 1952), и маскирующий шум не должен влиять на испытуемое ухо, за исключением, может быть, очень высоких уровней.

При исследовании костной проводимости ситуация совершенно меняется. Природа поместила две улитки в две костные полости в одном и том же черепе, и всякое колебание, приложенное к одной из них, передается также в другой лабиринт с малым ослаблением.

Для выключения улитки из опыта имеется 2 метода. Если маскируемое ухо нормально или страдает чисто воспринимающей тугоухостью, возможно использовать водяную струю, рекомендуемую Гуплем (Hoople) и его сотрудниками (1954), или калиброванную струю воздуха, рекомендованную Обри и Жиро (Aubry a. Giraud, 1939); применение струи воздуха намного легче для работы. Эти струи создают апериодичные колебания слуховых косточек. Они поэтому совершенно не способны обеспечить маскировку в случаях проводниковой тугоухости. Легко показать, что, если струи правильно калиброваны, можно не опасаться их влияния на другое ухо, если только интенсивность маскирующего звука не повышается до очень высокого уровня. Дополнительным практическим преимуществом является то, что нет необходимости изменять силу струи при увеличении интенсивности звука в испытуемом ухе. Отсюда ясно, что этот метод желательно применять при нормальных ушах или при чистой воспринимающей тугоухости.

Однако если ухо, которое должно быть выключено, поражено проводниковой тугоухостью, чистой или смешанной, которая не может быть маскирована воздушной или водяной струей, необходимо использовать классическое средство маскировки. Принцип маскировки заключается в воздействии на улитку неисследуемого уха таким шумом, который был бы в состоянии покрыть звук, подающийся на испытуемое ухо. Это - "эффект занятой линии". Для этого обычно применяется белый шум. Он имеет то преимущество, что содержит все слышимые частоты и его маскирующий эффект хорошо известен (Гирш, 1952). Шум звукового диапазона или "шум Звислоцки" обладает многими преимуществами, среди которых есть автоматическая регулировка маскирующего шума с частотой и интенсивностью, присущими аудиометру, спроектированному этим автором.

Для вычисления требуемой интенсивности маскирующего шума нужно учесть несколько факторов.

  1. Звук в телефоне для костной проводимости раздражает обе улитки с почти равной интенсивностью. Некоторые авторы предполагают, что существует разница в 5-10 дб между исследуемым ухом и противоположным; но даже такая маленькая разница сомнительна. В любом случае такое гипотетическое различие не должно учитываться при вычислении интенсивности маскирующего шума.
  2. Наушник, используемый для маскировки, не раздражает противоположной улитки, пока интенсивность шума в нем не достигнет определенного известного уровня. Как уже упоминалось, нормальная "разница через голову" равна приблизительно 50-55 дб. но она будет изменяться в зависимости от типа наушника и голодной повязки, так же как от его наложения на ухо5.
  3. Маскировка звука в ухе при помощи другого звука или при помощи калиброванного шума требует, чтобы второй звук или шум были бы значительно выше по интенсивности, чем первый звук. Этя разница интенсивности будет зависеть от частоты и природы применяемых звуков. Белый шум маскирует чистый звук пороговой силы, когда интенсивность шума равна 30 дб над порогом (Гирш, 1952).

Зная эти факторы, легко можно вычислить интенсивность маскировочного шума, который, очевидно, будет достаточным для выключения уха, не подвергающегося испытанию, без чрезмерной маскировки или повышения порога исследуемого уха [Люшер и Кёниг (Lusher a. Konig, 1955); Пазов (Pazow, 1957)].

Обозначим: D - разницу в звуковом раздражении для одного и другого уха, относящуюся здесь только к костной проводимости, М - величину "маскировочного шума" в децибелах, АСисп и ВСисп -пороги, воздушной и костной проводимости испытуемого уха, АСпр и ВСпр - пороги воздушной и костной проводимости противоположного уха, не подвергающегося испытанию.

Сначала интенсивность шума в неисследуемом ухе должна быть увеличена до такой степени, чтобы он эффективно маскировал звук, распространяющийся путем костной проводимости из исследуемого уха. Отсюда мы получаем минимум требуемой интенсивности.

АСпр+М+ВСисп-ВСпр . (1)

Во-вторых, интенсивность шума не должна быть помехой для исследуемого уха, т. е. маскировать исследуемое ухо у порога. Отсюда мы получаем максимальную допустимую интенсивность.

D+M+BCисп. (2)

Отсюда следует, что мссхировка будет правильной, когда величина (1) будет меньше, чем величина (2).

АСпр+М+(ВСисп-ВСпр)Д+М+ВСисп или ACпр-BCпр<D.

Другими словами, маскировка возможна только в том случае, когда разница "через голову" превышает или по крайней мере равна "отрицательному Ринне" неисследуемого уха.

костной проводимости лучше слышащего уха маскировкой худшего невозможно. Костная проводимость в правом ухе обозначается ВСR, воздушная проводимость в правом ухе АСR и воздушная проводимость в левом ухе ACL.
1 - костная проводимость (правое ухо); 2 - воздушная проводимость (правое ухо); 3 - воздушная проводимость (левое ухо).

Люшер и Кёниг утверждают далее, что максимальное значение "отрицательного Ринне" приблизительно равно 55 дб. Более того, говорят, что определенные типы наушников дают "разницу через голову" до 55-60 дб [Павла (Pavla, 1954)]. Поэтому маскировка должна быть возможной во всех случаях.

Однако для многих аудиологов (маскировка не кажется таким легким делом, особенно в случаях резко "отрицательного Ринне", и, следовательно, не менее сильной латерализации в опыте Вебера на хуже слышащее ухо. Рассмотрим, например, рис. 7. Предположим что имеется билатеральная тугоухость, равная 60 дб для правого уха и 30 дб для левого уха. Предположим далее, что эти пороги воздушной проводимости получены без всяких затруднений и нет причины сомневаться в них. В опыте Вебера латерализация происходит в хуже слышащее ухо, а именно в правое. Кривая костной проводимости этого уха может быть легко построена при помещении костного телефона на правый сосцевидный отросток. Потеря костной проводимости в правом ухе (BCпр) при этом оказывается равной 10 дб по всей области частот.

Таким образом, мы получаем пороги воздушной проводимости правого и левого уха (АСпр и АСл) и порог Костной проводимости правого уха (BCпр). Не хватает только BCл, т. е. порога костной проводимости слева. Мы не знаем, имеется ли проводниковая или воспринимающая тугоухость на левое ухо. В первом случае, если анамнез и отоскопические данные характерны, мы можем диагностировать отосклероз и в конце концов считать показанным хирургическое вмешательство. Во втором случае диагностика затрудняется, поскольку возможно наличие одностороннего отосклероза. В любом случае аудиометрическая картина пока что неполная.

Для наследования костной проводимости левого уха мы помещаем костный телефон на левый сосцевидный отросток. Интенсивность, например, 500 гц постепенно увеличивается. Ниже 10 дб ощущения звука вообще не будет если только он не латерализован на правое ухо, что является одной из необъяснимых аномалий костной проводимости. Превышая 10 дб, мы достигаем порога костной проводимости для правого уха и возникает необходимость маскировки этого уха. Мы помещаем наушник на это ухо и, как указывалось выше, повышаем интенсивность шума, который принимаем за белый шум (М = 30 дб), АСпр + М = 60 + 30 = 90 дб.

Левое ухо должно (Получить (90 - D) дб и оно маскируется этой величиной минус М (30 дб); 90 - D - 30 = 60 - D дб.

Возможность маскировки будет зависеть от величины разности "через голову", если D = 50 дб, как это имеет место во многих фабричных аудиометрах; исследуемое ухо маскируется 10 дб. Если настоящий порог костной проводимости левого уха равен 10 дб, он будет как раз замаскирован. Увеличение интенсивности подаваемого тона на левое ухо неизбежно будет требовать аналогичного усиления белого шума на правое ухо. Таким образом, порог костной проводимости на левое ухо при 500 гц никогда не будет достигнут. Если D = 55 дб, исследуемое ухо маскируется только 5 дб, и затем можно достигнуть порога костной проводимости левого уха. Однако в клинической аудиометрии будет нецелесообразно полагаться в таком случае на разницу в 5 дб между разницей "через голову" и "отрицательным Ринне", когда их определение не является абсолютно точным.

Легко показать, что мы сталкиваемся с тем же затруднением, каким бы ни был уровень "действительного" порога костной проводимости в левом ухе. Более того, на пределе, когда этот порог высокий (низкий на аудиограмме), интенсивность шума не может быть поднята до соответствующего теоретического уровня, поскольку максимальная интенсивность в большинстве фабричных аудиометров ограничивается 100 или 110дб.

Другое и намного более серьезное, по нашему мнению, затруднение заключается в том факте, что экспериментальные данные не согласуются с теорией. В приведенных выше вычислениях предполагалось, что ВСисп больше ВСпр или что в случае латерализации в опыте Вебера на хуже слышащее ухо порог костной проводимости этого уха ниже (выше на аудиограмме), чем порог костной проводимости лучше слышащего уха. Обычно это не наблюдается. Мы указывали выше, что кривая порога костной проводимости чаще всего понижена на аудиограмме на стороне, на которой имеется латерализация в опыте Вебера. Мы отметили, что это - парадокс, но надо согласиться с тем, что нет ничего из ряда вон выходящего в том факте, что в случае чисто проводниковой двусторонней тугоухости хуже слышащее ухо с худшей воздушной проводимостью может иметь и худшую костную проводимость.

Повышение обоих порогов обусловлено одним и тем же поражением, и когда это поражение усиливается, надо ожидать, что оба порога поднимутся пропорционально.

В случае, показанном на рис. 7, не только возможно, но и наиболее вероятно то, что порог костной проводимости левого уха будет меньше 10 дб при условии, что имеется поражение по проводниковому или смешанному типу. Более того, порог костной проводимости правого уха, который мы предполагали равным 10 дб, ни в коем случае не является точным. Во многих случаях, особенно если определение проводится при помощи костного телефона, помещенного на темя, как это рекомендуется рядом авторов, истинный порог костной проводимости правого уха будет выше (ниже на аудиограмме), чем порог, определенный при расположении костного телефона на правом сосцевидном отростке. Кривая, которую мы можем построить, очевидно, располагается между кривой порога костной проводимости лучше слышащего уха и кривой порога костной проводимости хуже слышащего уха. Этот феномен может быть описан, как опыт Вебера или комбинированный; порог перемещается влево из-за более низкого порога костной проводимости и вправо из-за более отрицательного опыта Ринне на этой стороне6. Разница между порогами костной проводимости справа и слева имеет несколько большее значение для определения уровня костной проводимости; с другой стороны, разница между отрицательным опытом Ринне для одного и другого уха имеет большее значение для латерализации7.

Наконец, не только порог костной проводимости справа является неопределенным, но и формула (1) не может считаться применимой. Маскировка правого уха при пороге (АСпр + М) не дает ожидаемых результатов, испытуемый тон продолжает восприниматься в этом ухе. Увеличение интенсивности шума в этом отношении может быть эффективным, но сказанное не является решением вопроса, поскольку левое ухо маскируется такой же интенсивностью звука.

Таким образом, мы можем сказать, что в большинстве случаев, принимая во внимание тип наушника, который имеется в настоящее время, и тип шума, применяемого в .клинических аудиометрах при односторонней или двусторонней проводниковой или смешанной тугоухости, если опыт Ринне на одной стороне намного более отрицателен, чем На другой стороне, латерализация остается фиксированной на той же стороне, даже если костная проводимость этого уха хуже, чем на другом ухе. В таких случаях невозможно замаскировать хуже слышащее ухо, чтобы определить порог костной проводимости лучше слышащего уха.

Отсутствие эффективности классических маскирующих8 процедур особенно сказывается в связи с развитием хирургии тугоухости, требующей изыскания средств, выключающих костную проводимость одного уха, когда исследуется другое.

Существует два метода для достижения этого выключения без маскировки. Один из них легкий и не требует специальных аппаратов, но не решает проблемы полностью при всех обстоятельствах, в то время как другой дает полное решение, но требует небольшой модификации в существующих фабричных аудиометрах.

Опыт "ложный Бинг"

Опыт с обтурацией, или опыт Бинга, заключается в закрытии наружного слухового прохода для наблюдения изменения порога костной проводимости. Если ухо нормально или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата, то при этом опыте на низкие частоты отмечается улучшение восприятия. Если, однако, имеется чистая или смешанная проводниковая тугоухость на одно ухо и в результате этого латерализация в опыте Вебера происходит на то же ухо, то наблюдается любопытное явление повышения восприятия в другом ухе. Отсюда возникло название "ложный Бинг" в противоположность классическому ложноотрицательному опыту Ринне (рис. 8).

Рис. 8. Ложный опыт Бинга при использовании камертона. Когда наружный слуховой проход уха с поражением звуковоспринимающего аппарата закрывается, наблюдается увеличение громкости в противоположном ухе, в котором проводимость не нарушена.

Независимо от объяснения Лангенбека определение опыта Бинга должно быть поэтому расширено. Мы можем сказать, что повышение восприятия звука по костной проводимости, являющееся результатом закрытия слухового прохода, доказывает нормальность испытуемого уха или воспринимающий характер его повреждения независимо от того, на какое ухо повышается восприятие.

Рис. 9. Ложный опыт Бинга в случае двусторонней глухоты с латерализацией в опыте Вебера в лучше слышащее ухо, указывающий на нарушение звукопроводящего аппарата. Описание см. в тексте.
а - "ложный Бинг"; б - критический уровень.

На аудиограмме (рис. 9) в опыте Вебера латерализация имеется влево, т. е. в сторону уха, слышащего лучше на низких частотах. Левое ухо дает отрицательный опыт Ринне в области 35 дб. Справа мы видим нисходящую кривую воздушной проводимости, по часто встречающемуся типу проводниковой тугоухости. Возможно, что пороги костной проводимости в 250, 500 и 1000 гц, которые воспринимаются правым ухом, могут быть тенью левой костной проводимости. Нам нужно установить, имеется ли на правое ухо чистая или смешанная воспринимающая тугоухость. Латерализация в опыте Вебера влево может быть объяснена существованием более отрицательного опыта Ринне на этой стороне.

Ложный опыт Бинга (Фурнье и Рейнзиль, 1954) состоит в помещении костного телефона на правом сосцевидном отростке, постепенном увеличении интенсивности и периодическом закупоривании правого наружного слухового прохода. Может случиться одно из двух.

  1. При низких интенсивностях звук по костной проводимости может быть слышен непрерывно в левом ухе, обтурация правого уха не вызывает разницы в ощущении. Это наблюдается до достижения порога воздушной проводимости правого уха, равному 40 дб (при 1000 гц). Затем внезапно при повышении интенсивности на 5 дб имеет место повышение в восприятии, больной продолжает думать, что звук слышится левым ухом. Это явление происходит при 40 дб, что может быть названо "критический уровень ложного Бинга" для данного случая. Поскольку этот критический уровень появляется в закупоренном ухе, истинный уровень костной проводимости справа будет на 5-10 дб выше воздушной проводимости справа же. В любом случае он очень близок к порогу воздушной проводимости справа и законно предположить, что на этой стороне имеется чисто воспринимающая тугоухость.
  2. Может случиться, что повышение звукового ощущения в контралатеральном ухе не будет независимо от уровня интенсивности, до которого увеличивается звук по костной проводимости. В этом случае "ложного Бинга" не будет, и здесь можно диагностировать проводниковую или смешанную тугоухость, для которой невозможно найти порог костной проводимости.

Опыт "ложный Бинг", таким образом, позволяет различать чисто воспринимающую тугоухость от чистой или смешанной проводниковой тугоухости.

Опыт в общем ограничивается в своем применении случаями, в которых потеря по воздушной проводимости равна 60 дб или меньше. Для этого использования такой же звуковой уровень должен быть получен как при костной, так и при воздушной проводимости; к сожалению, большинство аудиометров могут давать не более 60 дб при костной проводимости на низких частотах.

Маскировка при костной проводимости (метод Рейнвиля)

Рис. 10. Опыт односторонней маскировки костной проводимости предложенный Рейнвилем. Описание см. в тексте.
1 - шум; 2 - тон; 3 - разность; 4 - шум; 5 - тон; 6 - разность; 7 - наушник выключен; 8 - шум; 9 - тон; 10 - тон.

Прежде думали, что маскировка должна проводиться только воздушным путем; предполагалось, что при передаче через кость звук будет передаваться обоим улиткам. Это действительно так, если звук, так же как и маскирующий шум, передается к улитке через кость, но это будет иначе, если для измерения костной проводимости звук передается по воздуху. На этом как будто парадоксальном основании Рейнвил (1955) поставил очень остроумный опыт, который дает общее разрешение этого вопроса. Рассмотрим рис. 10, на котором показана только половина черепа.

  1. Мы начинаем с измерения порога воздушной проводимости при данной частоте. Для упрощения этого опыта мы пользуемся модулированием или, еще лучше, непрерывно подаваемым испытуемым тоном. Предположим, что порог равен 45 дб ниже нормального. Затем мы вводим шум в тот же наушник и повышаем его интенсивность до тех пор, пока подаваемый звук исчезнет. Предположим, что это происходит при 55 дб. Таким образом, для испытуемого уха уровень маскировки для данной частоты и типа шума равен 55 дб минус 45 дб или 10 дб.
  2. Затем мы повторяем описанное выше, используя костную проводимость. Для этого мы должны предположить, что смогли измерить порог костной проводимости другими средствами и нашли, что он равен 25 дб для того же модулированного подаваемого звука. Теперь мы вводим такой же шум, как и раньше, в костный телефон и постепенно повышаем интенсивность. Поскольку это та же самая улитка, тот же самый звук и тот же самый маскирующий шум, ясно, что звук, проводимый через кость, будет исчезать на том же уровне маскировки, как при воздушной проводимости, другими словами, при 10 дб. Поэтому, для того чтобы быть эффективным, уровень маскирующего шума должен быть повышен до 35 дб.
  3. Теперь мы делаем третий опыт. При модулированном звуке по воздушной проводимости на пороге, а именно 45 дб, мы вводим шум в костный телефон и затем повышаем интенсивность до точки маскировки подаваемого звука.

    Поскольку несущественно, вызывается ли чувство порогового ощущения в улитке воздушной или костной проводимостью, следует, что подаваемый звук на пороге будет маскирован, тогда как уровень костно проводимого шума достигает 35 дб. Вычитая из этой цифры величину маскировки в 10 дб, мы получаем порог костной проводимости, равный 35-10 = 25 дб.

В действительности опыт проводится в две стадии. В первой стадии получается величина маскировки (10 дб). Во второй стадии уровень интенсивности по­даваемого в наушник тона поддерживается на одном и том же уровне, и в костный телефон вводится шум. Уро­вень этого шума повышается, пока он не маскирует мо­дулированный тон. Вычитая величину маскировки, уже определенную в первой стадии из интенсивности шума, определенного во второй стадии, получаем порог костной проводимости при избранной частоте.

Надо отметить, что указанный выше порог был по­лучен для уха, прикрытого наушником, поэтому необхо­димо вычесть влияние обтурации для получения порога испытуемого уха.

Для проведения этого опыта необходимо вводить шум в костный телефон, что требует небольшого изменения в конструкции существующих аудиометров.

Можно возражать против этого опыта на теоретиче­ском основании, говоря, что неправильно предполагать, что величина маскировки остается неизменной независи­мо от того, передается ли шум через кость или через воз­дух. В действительности маскирующая величина, шума зависит от формы аудиометрической кривой, особенно при частотах ниже испытуемой. Часто случается, что повышающаяся кривая воздушной проводимости соответ­ствует падающей кривой костной проводимости, и в этом случае интенсивность маскировочного шума, проведенно­го воздушным путем, должна быть выше, чем проводи­мость костным путем.

Это возражение, конечно, существенно для чистых тонов, оно менее существенно для белого шума, учитывая узость эффективного критического диапазона, и практи­чески не имеет значения, если для маскировки при­меняется шум, состоящий из узких диапазонов по Звислоцки. На практике было найдено, что при исполь­зовании белого шума возможно существование ошибок, которые не могут быть обнаружены посредством фабрич­ных аудиометров, имеющих калибровку аттенюатора по 5 дб.


1 См. также Роач и Кархарт (Roach a. Carhart, 1956) в отношении их клинического метода калибровки аудиометра для костной проводимости.
2 Поскольку у таких больных воздушная и костная проводимость уменьшается в одинаковой степени и если воздушный и костный телефоны аудиометра имеют одинаковую характеристику, то кривые воздушной и костной проводимости должны отличаться от нормы на одинаковое количество децибел. - Прим. ред.
3 Единственная причина помещения телефона для костной проводимости на сосцевидный отросток, а не на лоб и темя заключается в том, что все экспериментаторы считают, что пороги на сосцевидном отростке ниже приблизительно на 10 дб. В случаях поражения звуковоспринимающего аппарата такая разница важна потому, что она даст возможность аудиометристу достигнуть порога костной проводимости на более высоком уровне.
4 На указанные частоты происходит латерализация костнопроводимых звуков на это ухо. - Прим. ред.
5 Хорошо известно, что это раздражение проводится главным образом путем костной проводимости. В лабораторных экспериментах при использовании перфорированных ушных затычек разница между одним ухом и другим может быть увеличена до более высоких значений, как продемонстрировал Звислоцки (1953).
6 Рубинштейн и Клейн (Rubinstein a. Klein, 1957) пишут: "Имеются 2 фактора, определяющих латерализацию слухового восприятия: а) поражение звукопроводящего аппарата; б) функциональная способность улитки. Первый фактор вызывает латерализацию на больной стороне и выражается на аудиограмме разницей между кривыми воздушной и костной проводимости. Второй фактор, если он ухудшается, вызывает латерализацию на здоровую сторону и выражается на аудиограмме линией костной проводимости. Следовательно, больной будет латерализовать звук на одной стороне или другой в соответствии с равнодействующей этих сил, и интенсивность этого явления будет равна их разнице в децибелах". Все это звучит правильно, но нет основания предполагать, что мы здесь имеем дело с двумя противоположными силами, которые строго эквивалентны.
7 Возможно, по этой причине при низких интенсивностях костнопроводимого звука в опыте Вебера иногда отмечается не очень сильная латерализация. В таких случаях локализация оказывается более или менее неопределенной до тех пор, пока интенсивность не увеличивается приблизительно до уровня порога хуже слышащего уха.
8 Не говоря об этой относительной неэффективности маскировки, она может быть подвержена критике, исходя из других соображений. Существует возможность в определенных случаях "центральной" маскировки; однако ею можно пренебречь в клинической аудиометрии. Более серьезным является неприятный, утомительный характер шума, который особенно раздражает пожилых людей и часто мешает точности испытания.


1 2 3 4 5 6 7 8

[к оглавлению]