Фенестрация

О первой попытке создать функционирующее овальное окно путем мобилизации стремени сообщил Кессель (Kessel) в 1876 г. после своих безуспешных попыток улучшить слух путем удаления молоточка, барабанной перепонки и наковальни. Было достигнуто улучшение слуха, но лишь на несколько дней.

О попытках улучшить слух путем удаления стремени было сообщено Бланком (Blake, 1892), отметившим, что в некоторых случаях подножную пластинку нельзя мобилизовать из-за хрупкости ножек стремени, и Джеком (Jack, 1902), который также пришел к заключению, что при резко выраженной тугоухости мобилизовать подножную пластинку не представляется возможным. Подобные же результаты были получены и другими учеными того времени (Полицер, 1893, 1894).

Пассов в 1897 г. первым сделал попытку восстановить слух, создав новое окно рядом с овальным и покрыв его слизистой оболочкой. Был получен хороший, но кратковременный результат. Физиологические основы для попыток создания нового окна во внутреннее ухо разработаны в 1899 г. Флодерусом (Floderus), но в последующие 15 лет достигнут лишь небольшой прогресс в разработке хирургических методов. Барани в 1911 г. пытался, создавая отверстие в заднем полукружном канале, уменьшить давление внутри лабиринта. Это давало лишь временное улучшение слуха (Барани, 1924).

В 1913 г. Дженкинс (Jenkins) первым сделал операцию создания окна в горизонтальном полукружном канале и покрыл новообразованное окно кожным лоскутом. Такая операция была произведена у 2 больных. Улучшение слуха держалось лишь несколько дней.

Тогда Гольмтрен (Holmgren, 1923) произвел большое количество операций у больных отосклерозом, изыскивая метод, который дал бы стойкое улучшение слуха. Пользуясь усовершенствованной техникой, увеличительными очками и в дальнейшем бинокулярным микроскопом, он исследовал многие пути создания нового окна, испробовал различные места для этого и разнообразные ткани для закрытия окна. Для закрытия новообразованного окна он использовал предварительно иссеченный слизисто-периостальный лоскут. Позднее он пользовался лоскутами Тирша (Thiersch), фасцией, хрусталиком и различными протезами. Гольмгрен был убежден, что хирургическими методами можно добиться стойкого улучшения слуха (1931-1936). Его усилия и энтузиазм привлекли внимание Сурдия (Sourdille), который на основе работ Гольмгрена выработал в 1924 г. метод вмешательства, описанный им в 1932 г. Этот метод воплотил принцип создания окна в горизонтальном полукружном канале и использования для закрытия этого окна кожного лоскута с надкостницей. Предложенная Сурдием техника применялась в течение последующих лет и состояла из двух, а иногда трех и более этапов. Она включала, во-первых, частичную мастоидэктомию, отслойку кожи с надкостницей от костной стенки слухового прохода. После удаления части верхней и задней стенок слухового прохода лоскут укладывался на горизонтальный полукружный канал и оставлялся приживать в этом положении. Таким образом достигались закрытие тонким кожным лоскутом полукружного канала и защита барабанной полости от внешней среды.

Во втором этапе операции кожный лоскут и надкостница отсепаровывались от горизонтального полукружного канала, в канале проделывалось окно и над ним вновь помещался лоскут. Сурдий сделал несколько сообщений о хороших результатах, достигнутых при использовании описанного им метода. В 1937 г. он в двух статьях сообщил об улучшении слуха в 80% случаев у 140 больных, оперированных предложенным им методом, который он назвал "тимпанолабиринтопексия". Сурдий сделал следующие выводы, которые были в основном подтверждены в дальнейшем: 1) окончательный результат операции не может быть определен ранее чем через два года; 2) лучшие результаты наблюдаются при создании нового окна в переднем отделе полукружного канала; 3) для получения хороших результатов необходим опыт хирурга и тщательный отбор больных; 4) фистула должна быть покрыта живой тканью с возможно хорошим питанием; 5) операция не представляет опасности для жизни больного; 6) стойкие головокружения и шум в ушах наблюдаются только у больных с резким снижением слуха, у которых уже измененный лабиринт не смог приспособиться к декомпрессии.

Многоэтажность операции и всеобщий скептицизм в отношении возможностей сохранения стойкой фистулы в лабиринте послужили причиной того, что другие хирурги отказались от этой операции. Тем не менее описанная техника включает принципы, послужившие основой для весьма успешной операции фенестрации лабиринта в последующие годы. Только после сообщения, сделанного Лемпертом в 1938 г, об одномоментном методе операции, это вмешательство привлекло к себе большое внимание. Лемперт также стал рекомендовать создавать новое окно в области ампулы, где полукружный канал достигает своей максимальной ширины (Лемперт, 1938, 1941).

Учитывая, что причины остеогенетического заращения нового окна не были еще выяснены, что иногда наступало невыясненное нарушение функции внутреннего уха, Гольмгрен, Лемперт, Шэмбо, Фоулер младший, Линдсей и др. продолжали изучение этих вопросов.

Предупреждение остеогенного заращения нового окна

После работы Лемперта, опубликованной в 1938 г., появилось много сообщений об исследованиях на животных и людях по этому вопросу. Было показано, что если создать при мастоидэктомии окно в полукружном канале близко к ампуле, очистить его от костной пыли и оставить открытым, не закрывая какой-либо тканью или лоскутом, то не наблюдается тенденции к заращению окна. Окно покрывается мукопериостальным лоскутом из окружающих областей надбарабанного пространства и антрума (Линдсей, 1947).

Рис. 11. Микрофотография горизонтального среза через правое ухо обезьяны, у которой была сделана операция фенестрации лабиринта с покрытием вновь созданного окна конъюнктивальным лоскутом. Сохранился лоскут, уложенный эпителием наружу. Место соединения лоскута с кожей показано справа. Признаков активной регенерации кости по краям фистулы не определяется. Покрывающий лоскут соединен с перепончатым каналом, который, так же как и тонкий участок новой кости на одном из краев фистулы, отделяет его от перилимфатического пространства. Маленький костный осколок опустился вниз в перилимфатическое пространство и здесь фиксирован рыхлой соединительной тканью (стрелка).

Применение закрытия окна слизисто-надкостничным лоскутом, фасцией или другими тканями может повести к зарастанию окна, если только не соблюдать неуклонно определенные принципы.

Подобное окно, закрытое слизисто-надкостничным лоскутом, взятым из антрума после простой трепанации сосцевидного отростка, не будет иметь практического значения по двум причинам: во-первых, при этом не будет условий для передачи звука из наружного уха к мембране, закрывающей окно, и, во-вторых, оно будет менее резистентно в отношении инфекции, которая может вовлечь среднее ухо.

Рис. 12. Микрофотография среза через вновь образованное окно у обезьяны, которое через четырнадцать месяцев после операции оказалось незаращенным. Перепончатый канал соединен с покрывающим кожным лоскутом тонким слоем соединительной ткани. Окно почти полностью занято перепончатым каналом. Слева (стрелка) видно отложение тонкого слоя периостальной кости под лоскутом, но практически образования новой кости в эндостальной области не наблюдается.
Рис. 13. Микрофотография среза через вновь образованное окно у обезьяны. Окно еще не заросло спустя тринадцать месяцев после операции. Был применен тиршевский лоскут. Фистула остается открытой, но эпидермальный покров отделен при гистологической препаровке. Фрагмент волоса внедрился в новую кость на краю окна (стрелка). Перилимфатическое пространство заполнено новой костью. Контакт между перепончатым каналом и покрывающим лоскутом, по-видимому, предупредил внедрение новой кости между ними, хотя новая кость формировалась в перилимфатическом пространстве, а также между лоскутом и краями окна (наличие фрагментов волос в тиршевских лоскутах, взятых с волосистой части кожи, способствует пролиферации новой кости).

На обезьянах было показано, что заращение окна новой костью надкостничного происхождения, после того как была применена покрывающая мембрана или лоскут, может быть предотвращено при соблюдении некоторых предосторожностей. Например, окна не зарастали, когда в качестве покрытия использовался конъюнктивальный лоскут (рис. 11), уложенный шероховатой поверхностью к кости (Линдсей, 1946), или тиршовский кожно-надкостничный лоскут из наружного слухового прохода (Лемперт, 1938; Линдсей, 1947). Для предупреждения остеогенетического заращения, исходящего из надкостничной поверхности, следует добиваться тесного прилегания покрывающего окно лоскута с тем, чтобы избежать образования мертвого пространства и стимулировать фиброзное сращение (заживление "первичным натяжением") между покрытием и подлежащей костью (рис. 12 и 13).

При известных условиях, например при наличии мельчайших костных осколков в просвете окна, остеогенетическое заращение окна может произойти также путем костной пролиферации. Эти осколки, возможно, активно не продуцируют новую кость, но они образуют основу или сеть, в которой задерживаются клетки соединительной ткани, обладающие остеогенными свойствами. Таким образом, они могут оказать химическое воздействие, способствующее отложению кости.

Мэкюном (Macewen, 1912) было показано, что надкостница, если она отслоена и отделена от надкостничной поверхности кости промежуточной тканью, не продуцирует новую кость. Вероятно, что эндост, удаленный с эндостальной поверхности кости, не будет обладать большей остеогенной способностью, чем периост; все же соскабливание эндоста с краев окна создает узкое мертвое пространство между незажившими поверхностями, которое заполняется остеогенными клетками. Таким образом, наличие костных осколков благоприятствует пролиферации остеогенных клеток.

Рис. 14. Микрофотография вертикального среза через горизонтальный полукружный канал человека в области заднего отдела ампулы, где производится фенестрация.
Рис. 15. Тот же срез, что на рис. 14, с удаленной костью, как это делается при операции фенестрации лабиринта. Лоскут, прилегающий к кости, вдавливает стенку перепончатого канала. Сохранен тесный контакт между каналом и лоскутом, образовано нежное соединение с помощью соединительной ткани, как в норме.


Рис. 16. Микрофотография горизонтального среза, который прошел через горизонтальный канал в несколько косой плоскости. Пунктирная черная линия нанесена с тем, чтобы обозначить обычное место наложения окна. Наложение лоскута, как это показано прерывистой тонкой линией, ведет к вдавлению стенки перепончатого канала.


Рис. 17. Микрофотография горизонтального среза через фистулу лабиринта у человека на том же уровне, что на рис. 16. Показан тесный контакт между перепончатым каналом и лоскутом, как это было показано графически на предыдущем рисунке [по Хаузу (House), Перрету (Ferret) и Линдсею].

Принципы образования нового окна, не имеющего тенденции к заращению, были дополнены экспериментом на животных, внесшим большую ясность. Эти принципы следующие.

  1. Наружная поверхность покрывающего лоскута или трансплантата должна быть эпидермальной, поскольку она становится частью нарушенной поверхности тела. Внутренняя поверхность может быть образованной фиброзной соединительной тканью или надкостницей. Плотное прилегание лоскута к кости, окружающей окно, способствует первичному его приживлению. Этому способствует также гладкая поверхность лоскута и тампонада в течение достаточного периода времени.
  2. Все осколки кости и обрывки эндоста должны быть удалены. Эндост не следует удалять с эндостальной поверхности кости вокруг окна. Тонкий костный край окна облегчает приживление краев эндоста к внутренней поверхности лоскута. С этой же целью Лемпертом (1948) была рекомендована инвагинация лоскута в окно.
  3. В окне, свободном от костной пыли, перепончатый канал находится в контакте с покрывающим лоскутом. У обезьяны перепончатый канал практически захватывает всю ширину окна. В идеальных условиях здесь не остается никакого мертвого пространства между перепончатым каналом и покрывающим лоскутом, в котором могли бы пролиферировать клетки. Заживление "первичным натяжением" происходит при образовании в этом месте нежного соединения, которое существует в норме между перепончатым каналом и поверхностью костного канала. У человека это соединение всегда достаточно нежно, что позволяет удалить кость и эндост без разрыва перепончатого лабиринта. Во время удаления покрывающего лоскута для ревизии окна под микроскопом было отчетливо видно соединение лоскута с перепончатым лабиринтом: оно было более прочным, чем в норме, и иногда требовало осторожной препаровки. У человека окно шире, чем перепончатый канал. У краев окна кромка эндоста должна возможно ближе подойти к покрывающему лоскуту. Тесного прилегания края эндоста к покрывающему лоскуту достигают, избегая соскабливать эндост с нижнего края окна, удаляя все фрагменты свободной кости и эндоста, создавая возможно более тонкий костный край окна. У человека остается узкая полоска шероховатой поверхности лоскута между костным кольцом и местам прилегания лоскута к перепончатому лабиринту. Это соприкосновение травмированной поверхности лоскута с жидкостями лабиринта, очевидно, нежелательно, так как оно подвергает внутреннее ухо воздействию веществ, высвободившихся при повреждении ткани.
  4. Ширина окна, как доказано, является важным факторам предупреждения остеогенного закрытия его. Операция Лемперта с образованием "нового овального окна" дает возможность достигнуть максимальной ширины окна.

Показания к фенестрации

Повышение порога воздушной проводимости в пределах 30 дб на три наиболее важные для восприятия речи частоты (500, 1000 и 2000 кол/сек) общепризнано как уровень, после которого показано или хирургическое вмешательство, или применение слухового аппарата.

От успешной фенестрации лабиринта при фиксированном стремени и нормальной улитке нельзя ожидать снижения порогов воздушной проводимости в речевом диапазоне ниже 20 дб [Девис и Уолш (Davis, Walsh)]. Послеоперационный порог в речевом диапазоне ниже 30 дб практически достаточен.

Максимальная степень улучшения слуха, которую можно ожидать после операции, зависит от состояния внутреннего уха. Кохлеарная функция может быть оценена определением порога для чистых тонов через костную проводимость. Если пороги костной проводимости для звуков ниже 1000 кол/сек соответствуют норме, для 1000 кол/сек находятся в пределах 10 дб и для 2000 кол/сек - в пределах 15 дб, то функция улитки считается нормальной (Кархарт, 1950).

При отосклерозе часто наблюдается некоторое снижение функции улитки, что и обнаруживается повышением порога костной и воздушной проводимости на высокие тоны. Снижение восприятия высоких тонов может быть обусловлено также другими факторами. Прогрессивное снижение восприятия высоких тонов у молодых людей при наличии неподвижности стремени должно рассматриваться как обусловленное отосклеротическим процессом. У людей среднего возраста и пожилых следует также учитывать такие факторы, как профессиональная и старческая тугоухость. Повышение порога костной проводимости на 2000 кол/сек более чем на 20 дб указывает на нарушение звуковосприятия и уменьшает возможность удовлетворительного улучшения слуха. Если костная проводимость для тона 2000 кол/сек снижена более чем на 30 дб, то обычно имеется некоторое снижение и на тон 1000 кол/сек и более выраженное снижение костной проводимости на тоны выше 2000 кол/сек. В таких случаях фенестрация вряд ли улучшит слух до уровня 30 дб. Другим показателем улиткового резерва и возможности улучшения слуха фенестрацией лабиринта является разрыв между порогами воздушной и костной проводимости (Лемперт, 1955).

Практически важное улучшение слуха без достижения уровня 30 дб часто может быть достигнуто при повышении порогов костной проводимости, но с разрывом между костной и воздушной проводимостями больше чем на 30 дб.

Когда фенестрация произведена при наличии снижения воздушной проводимости в речевом диапазоне на 30-35 дб, эффект от операции менее очевиден для больного и может быть им не отмечен до тех пор, пока снижение слуха в неоперированном ухе не достигнет порога выше практически важного уровня.

Другим методом оценки функции звуковоспринимающего аппарата является исследование разборчивости речи (Кархарт, 1950). Пользуясь специально фонетически подобранными односложными словами, обнаруживают, что нарушение только воздушной проводимости не приводит к нарушению способности дифференцировать слова, если они произносятся с достаточной интенсивностью. При нарушении функции звуковоспринимающего аппарата снижается способность разборчивости речи при любой интенсивности. Способность дифференцировать слова при максимальном или оптимальном уровне интенсивности является поэтому показателем состояния звуковоспринимающего аппарата.

Пороги костной проводимости в некоторых случаях не легко установить из-за трудности маскировки лучше слышащего уха. Если существует большой разрыв между порогами воздушной проводимости в обоих ушах и звук через кость лучше воспринимается слышащим ухом, то невозможно с уверенностью установить истинный порог костной проводимости в хуже слышащем ухе.

Техника операции фенестрации лабиринта

Многоэтапная техника фенестрации, предложенная Сурдием, была модифицирована Лемпертом в одноэтапное вмешательство в 1938 г. Операция далее была разработана Лемпертом (рис. 18-22) на основании накопленного опыта наблюдений на человеке и экспериментов на животных в виде следующего метода.

  1. Три зндауральных последовательных разреза для обнажения кортикального слоя сосцевидного отростка и отсепаровки кожных стенок наружного слухового прохода. Модификация, которой отдает преимущество автор этой статьи, состоит в применении двух возможно более кпереди расположенных разрезов, показанных на рис. 18, и отсепаровке кожи кзади от этих разрезов с тем, чтобы облегчить удаление хряща и соединительной ткани при расширении просвета слухового прохода. Отсепарованную кожу после этого ввертывают внутрь и удерживают матрацным швом, проходящим через позадиушную складку.
  2. Кожу с надкостницей, включая и область annulus tympanicus, отсепаровывают от задней и верхней стенок слухового прохода и сдвигают вниз.

    Отступая примерно на 5 мм кнаружи от incisura Rivini, бором вскрывают кортикальный слой сосцевидного отростка; выскабливают его клетки (рис. 19). С помощью лупы Цейса-Камерон (Zeiss-Cameron), дающей двукратное увеличение, становятся видимыми три полукружных канала, короткий отросток наковальни и головка молоточка. Самые глубокие отделы задней и верхней стенок слухового прохода после отделения от них фиброзного кольца барабанной перепонки удаляют посредством узких кусачек (рис. 20).

  3. Наковальню отделяют от молоточка маленьким острым ножом и удаляют. Головку молоточка удаляют после рассечения шейки ножницами.
  4. Из кожи и надкостницы верхней и задней стенок слухового прохода создают ножку лоскута. Лоскут истончают, чтобы облегчить укладывание его, с надкостницы удаляют все костные осколки и гладкую периостальную поверхность укладывают на место будущего окна. Иногда под часть стебельчатого лоскута, покрывающую окно, подкладывают свободный лоскут для того, чтобы уменьшить послеоперационную реакцию лабиринта. Шэмбо скептически относится к указанной процедуре.
  5. Место для фенестрации поя гот заливают путем удаления на некотором протяжении периостальной кости, чтобы образовать валик, на котором будет создано окно. Создание окна заключается в истончении кости полукружного канала вплоть до оставления только тончайшей эндостальной пластинки (купола) над просветом канала с тем, чтобы этот купол можно было удалить сразу - одним куском. Это дает возможность избежать образования костных фрагментов. Большинство хирургов для выполнения этого этапа операции используют микроскоп с 8-кратным увеличением. Лемперт для создания купола и удаления его пользуется маленьким остроконечным ножом (рис. 21). Другие, для того чтобы достигнуть удаления купола одним куском, используют маленький полировочный бор. Фрагменты эндоста и костную пыль удаляют с краев окна тонким зубным экскаватором под микроскопом с увеличением в 8 или 16 раз. Отпрепаровке окна помогает постоянное или периодическое орошение рингеровским раствором (Шэмбо, 1942). До вскрытия перилимфатического пространства производят тщательный гемостаз и удаляют костную пыль. После того как купол снят, орошения избегают ("сухая техника") по Лемперту.
  6. Лоскут на окно укладывают таким образом, чтобы достичь тесного соприкосновения его с костью. Лоскут фиксируют мелкими турундами, пропитанными парафином (Лемперт, 1955) или мазью, содержащей антибиотик. Лемперт рекомендует применять инвагинацию лоскута в окно и удерживать его в этом положении ватным шариком, смоченным рингеровским раствором (рис. 22).
  7. Частичное удаление тампонов производят на 6-й или 7-й день, оставшиеся турунды удаляют на 10-12-й день.
Рис. 18. Три эндауральных разреза (по Лемперту).
Рис. 19. Вскрыт антрум через переднюю поверхность кортикального слоя сосцевидного отростка (по Лемперту).
Рис. 20. Клетки сосцевидного отростка достаточно широко удалены для того, чтобы спали отчетливо различимыми три полукружных канала, а также костные пластинки средней и задней черепных ямок в области угла, образованного синусом и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки (по Лемперту).
Рис. 21. Создание нового овального окна по Лемперту, свободного от костной пыли, третий этап (по Лемперту).
Рис. 22. Инвагинация внутренней поверхности меатотимпанального лоскута в просвет вновь образованного окна (по Лемперту).

Различные хирурги применяют видоизмененную технику. Некоторые рекомендуют пересадку кожи по Тиршу или использование лоскутов кожи во всю толщу для покрытия всей послеоперационной полости. Существенным считается соблюдение тщательной асептики. Если возникают вторичная инфекция и рост избыточных грануляций после первого месяца, их можно устранить. В этих случаях хорошие результаты дает ежедневное заполнение на 5 минут или дольше всей послеоперационной полости 70% борным спиртом. Это лечение проводится в домашних условиях. Больному не рекомендуют протирать ухо, так как это может привести к реинфекции.

Осложнения

В большинстве случаев после фенестрации наблюдается некоторое снижение слуха в течение нескольких часов или дней; оно может длиться до 2 недель и более. В небольшом проценте случаев снижение слуха бывает длительным и выражено достаточно резко, чтобы свести на нет улучшение слуха, достигнутое при операции, или вызвать еще более выраженное снижение слуха. Это может быть объяснено кровоизлиянием в перилимфатическое пространство, токсическим воздействием травмированных трабекул и периостальной поверхности лоскута, а также повреждением тканей раствором, применяемым для орошения.

Последние, еще не опубликованные экспериментальные исследования [Кимура и Перльман (Kimura, Perlman)] показали, что небольшие скопления крови в перилимфатическом пространстве улитки рассасываются без признаков воспалительной реакции или отека. Однако клинические наблюдения показывают, что кровь, излившаяся в перилимфатическое пространство, может быть одной из причин послеоперационного снижения слуха и способствовать остеогенезу в области ампулы. Поэтому принципы, которым надо следовать при создании окна, заключаются в следующем: предотвращение попадания крови в окно, удаление всех костных фрагментов, избегание травмы эндостального слоя или перепончатого лабиринта и применение рингеровского раствора для орошения. Полное заращение окна наблюдается в небольшом проценте случаев; обычно оно происходит на 5-8-м месяце. Частичное закрытие окна с некоторым снижением уровня слуха, достигнутого при операциях, наблюдается часто (см. выше описание остеогенетического заращения).

Относительно нечастым осложнением фенестрации является "водянка лабиринта". Она наблюдается непосредственно вслед за операцией, может возникнуть также после выраженных воспалительных изменений в верхних дыхательных путях. При этом наблюдались широкие колебания порога слуха, шум низкого тона в ушах и повторные приступы головокружения. Применяется такое же лечение, как при болезни Меньера. При наличии хорошей костной проводимости неудачи в достижении улучшения слуха, если операция технически выполнена удовлетворительно, наблюдаются лишь в редких случаях. Вероятным объяснением такой неудачи является блокада круглого окна отосклеротическим очагом при подвижном стремени.

Результаты фенестрации лабиринта

Непосредственное улучшение слуха после операции до уровня 25 дб или выше в идеально отобранных случаях наблюдается приблизительно у 90% больных. Менее чем в 10% случаев отсутствие эффекта может явиться следствием послеоперационного лабиринтита или заращения круглого окна.

Через 2 года после операции приблизительно у 75% идеально отобранных больных уровень порога слуха в речевом диапазоне удерживался на 30 дб и выше [Шэмбо и Дерлаки, Shambaugh, Derlacki, 1956)].

Результаты при наличии прогрессирующей дегенерации слухового нерва были менее удовлетворительными.



1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]