Современная операция мобилизации стремени

Рис. 1. Подняты кожа слухового прохода и барабанная перепонка. После уда-пения края костной стенки слухового прохода хорошо видны длинный отросток наковальни, стремя и сухожилие стременной мышцы. Для определения фиксации стремени производится пальпация в направлении, указанном стрелками.

Развитие техники операции мобилизации фиксированной подножной пластинки стремени, предложенной Розеном в 1952 г., было в значительной степени связано со случайностью. В поисках небольшого вмешательства, при помощи которого заранее можно было бы определить показания к серьезной операции создания нового окна в лабиринте, была разработана простая методика пальпации стремени с целью определения степени его фиксации. Методика состояла в высвобождении барабанной перепонки из ее борозды, отсепаровке прилежащей к ней кожи наружного слухового прохода на протяжении 6-7 мм и осмотре наковальне-стременного сочленения и стременного сухожилия через ушную воронку. Для лучшего обозрения оказалось необходимым удалить 2-3 мм костного края задней стенки наружного слухового прохода. После этого производилось нежное надавливание на наковальню сзади (рис. 1) рядом с шейкой стремени, вызывающее движение наковальни в пределах доли миллиметра. Такое надавливание на наковальню, головку или шейку свободно подвижного стремени вызывало движение всех анатомических образований как одного целого, тогда как при фиксированном стремени наблюдалось лишь легкое смещение одной наковальни и не было движения стремени или его сухожилия. Неповрежденные кожа и барабанная перепонка после этого помещались на их прежнее место.

Установление неподвижности стремени, перед тем как произвести классическую операцию фенестрации лабиринта казалось оправданным, так как в некоторых случаях "клинического отосклероза" пальпация стремени во время фенестрации после удаления наковальни обнаруживала свободную его подвижность. В этих случаях слух после фенестрации не улучшался. В основном классическая операция фенестрации лабиринта показана только в случаях фиксации стремени. Если установлено, что стремя свободно подвижно, то операцию фенестрации производить не следует.

Рис. 2. Стремена, удаленные у свежих трупов и фиксированные подножной пластинкой в цементе для того, чтобы создать модель фиксации стремени при отосклерозе.


Рис. 3. Гиря весом в 166 г, подвешенная к шейке стремени, указывает на силу давления, которое может быть применено к шейке этого стремени без перелома ножек.

3 апреля 1952 г. в одном из случаев серии наблюдений, в которых производилась пальпация стремени для точного установления показаний к операции фенестрации лабиринта, легкое надавливание, примененное сзади на наковальню и наковальне-стременное сочленение, обнаружило небольшую подвижность сустава и сухожилия стремени. При продолжающемся периодическом надавливании у больного внезапно на операционном столе вернулся слух. Этот больной раньше был обследован в различных аудиологических центрах Америки и ему везде советовали подвергнуться, операции фенестрации лабиринта.

При обследовании через 3 недели после случайно достигнутой мобилизации стремени слух на оперированное ухо достигал 0-5 дб на чистые тоны и при речевой аудиометрии. До операции слух был снижен до 40 дб. Слух остался на нормальном уровне на протяжении последующих 6 лет. Представляется, что при описанной манипуляции частично фиксированная подножная пластинка стала свободно подвижной и это привело к восстановлению слуха.

В результате этого наблюдения возникло предположение, что фиксированная подножная пластинка, действительно, может быть мобилизована, в результате чего может быть достигнут превосходный слух. При этом сохраняется интактной цепь слуховых косточек для нормальной передачи звука. В связи с этим вырабатывалась методика осторожной мобилизации стремени при всех степенях его фиксации для восстановления слуха при тугоухости, связанной с отосклерозом (1953).

На трупах был широко изучен вопрос о том, может ли быть мобилизовано полностью фиксированное стремя давлением на его шейку. Тридцать одно стремя, удаленное от свежих трупов, было фиксировано в цементе с тем, чтобы создать фиксацию, приближающуюся к фиксации при отосклерозе (рис. 2). К шейке стремени подвешивали различные грузы и отмечали их максимальный вес перед тем, как возникал перелом ножек. Среднеарифметический вес был 166 г (рис. 3). Направление давления, прилагаемого к шейке стремени при операции, для того чтобы мобилизовать ригидную подножную пластинку, то же, что и при воздействии подвешенным грузом, тогда как сила, применяемая при хирургическом вмешательстве, значительно меньше.

Методика, предложенная Розеном для мобилизации фиксированной подножной пластинки стремени, применялась постоянно с 1952 г. Она давала удовлетворительные результаты (1955). Отологи многих стран [Клэрк (Clerk, 1955); Гудхилл (Goodhill, 1955); В. Меерман и О. Меерман (V. Meurman а. О. Meurman, 1954); Саломон (Salomon, 1955); Шеер (Scheer, 1955); Верт (Werth, 1955)] успешно применяли эту методику мобилизации ригидной подножной пластинки стремени со значительным улучшением слуха.



1 2 3 4 5 6 7 8 9

[к оглавлению]